Úvod
Onkologická onemocnění jsou ve 30-80 % provázena malnutricí. Malnutrice bývá v těchto případech komplexem příčin a vede ke zhoršení kvality života, komplikuje průběh nádorového onemocnění a zhoršuje výsledky léčby. Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO), působící při České onkologické společnosti ČLS JEP, zorganizovala 29. 4. 2015 „Nutriční den v onkologii“, v jehož rámci byl hodnocen nutriční stav pacientů pomocí dotazníků nutričního rizika PSNPO, které jsou na onkologických ambulancích rutinně používány pro nutriční screening. Tohoto šetření se zúčastnilo 2 421 pacientů v ambulantní onkologické léčbě na mnoha onkologických pracovištích v ČR. Z daného šetření vyplývá, že více než polovinu onkologických pacientů ohrožuje během léčby podvýživa a téměř čtvrtina z nich se nachází ve středním až extrémním riziku podvýživy. Kromě nádoru a jeho léčby je ztráta tělesné hmotnosti nejčastější zdravotní komplikací. U více než 27 % pacientů došlo k nechtěnému zhubnutí minimálně o 5 % během posledního půl roku od začátku léčby. Téměř každý pátý pacient uvádí snížený příjem stravy, který je menší než polovina běžného stavu.(1,2)
Kazuistika - část první
Šedesátipětiletá pacientka s adenokarcinomem rektosigmatu, který invazivně prorůstal celou stěnou do kličky tenkého střeva, byla vyšetřena na chirurgii. Zjištěny byly metastázy do plic, jater a nadledvin. Operační výkon v podobě kolektomie, resekce části tenkého střeva, splenektomie, se založením ileostomie byl proveden kvůli ileóznímu stavu v únoru 2015. Po něm dochází k vývoji spontánního pneumothoraxu, který byl řešen drenáží. Staging nádoru je tedy pT4N0M1. Pacientka je původním povoláním ekonomka, nyní v důchodu, žije sama. Nikdy vážněji nestonala a před tímto onemocněním byla aktivní.
Pacientka byla následně odeslána do našeho ústavu k další léčbě. Vzhledem k hypoproteinémii a špatnému fyzickému stavu bylo rozhodnuto o odložení onkologické léčby a pacientka byla odeslána k dalšímu vyšetření nutričního stavu. Celková bílkovina byla pooperačně 39,0 g/l, albumin 19 g/l, prealbumin 0,04 g/l, CRP 50,3 mg/l, cholesterol 2,3 mmol/l a v krevním obraze byla zjištěna leukocytóza 24,2×109/l. Pacientka zhubla za půl roku o 10 kg, z toho 8 kg za posledních 6 týdnů, 5 kg těsně před operací a 3 kg v pooperačním období, její původní hmotnost byla 70 kg (došlo tedy k poklesu hmotnosti o více než 10 % za půl roku), sní zhruba ¼ denní porce ve třech jídlech za den, protože je velmi unavená, většinu dne prospí a na jídlo jí nezbývá čas. Chodí pouze po bytě, více nezvládne, trpí nechutenstvím, maso nechce, jí převážně pečivo a jogurty, občas sní vařený brambor, rýži nebo kaši. Váží 60 kg, měří 177 cm, BMI je 19, performace status podle WHO 3 a nutriční rizikové skóre 4 podle dotazníku PSNPO. Pacientka je informována o svém onemocnění a ochotně spolupracuje. Měsíc po operačním výkonu stomie odvádí kašovitou stolici a mění sáček jednou či dvakrát denně.
V tomto nutričním stavu je aplikace další onkologické léčby velmi obtížná a riziková, neboť v malnutrici se výrazně zhoršuje tolerance léčby, proto bývá léčba předčasně ukončena a dochází ke zhoršení prognózy.
Nutričně metabolický pohled
Jedná se o kombinaci primární a sekundární malnutrice. Kachexie se vyvíjí z anorexie a je multifaktoriálním syndromem. Dochází při ní nejen ke ztrátě tukové hmoty, ale především k deficitu v proteosyntéze a k progresivní ztrátě kosterního svalstva a k funkčnímu selhávání organismu.(3,4) To znamená, že se horší nejen schopnosti pacienta postarat se o sebe, ale také schopnost odkašlat, schopnost adekvátní imunitní obrany apod. Horší se kvalita života a také prognóza onemocnění.
Denní potřebu energie lze odhadnout zhruba na 30 kcal/kg den. Denní potřeba bílkovin pacienta s nádorovým onemocněním se zvyšuje až dvojnásobně oproti člověku zdravému, a je tedy kolem 1,5-2,0 g/kg/den. Nutné je dbát na pohyb přiměřený možnostem pacienta.
V případě, že je pacient schopen přijímat ústy, má funkční trávicí trakt a je schopen spolupráce, je možné volit perorální formu nutriční podpory: úpravu diety a sipping.
Sipping je tekutá výživa k popíjení, která obsahuje 1-2 kcal/ml, bílkovinu, cukry, tuky, vitaminy a stopové prvky v množství, které je větší, než by odpovídalo obsažené energii. V jednom balení o objemu 200 ml je dostupná třetina doporučené denní dávky vitaminů a stopových prvků, zatímco obsah energie odpovídá zhruba jedné šestině průměrné klidové potřeby. Obsah minerálů v těchto přípravcích je relativně malý, proto je nutné jejich zvýšené nároky hradit zvlášť.(5) Většina studií se shoduje, že sippingem je možné zvýšit příjem celkové energie a živin, aniž by došlo k potlačení apetitu a přirozeného příjmu stravy.(6)
Kazuistika – část druhá
Vzhledem k dobré spolupráci s pacientkou, její motivovanosti k další onkologické léčbě a pochopení nutnosti nutriční intervence jsme doporučili úpravu jídelníčku a sipping. Doporučujeme zvýšit frekvenci jídel na pět až šest porcí denně v malém množství, jíst, co pacientce chutná, a pokusit se zvýšit množství jídel, která jsou bohatá na bílkovinu a přiměřené množství tekutin. Poučena byla také o nutnosti přiměřeného pohybu, např. chůzi po bytě v začátku a pak postupně podle tolerance pacientky přidávat na délce chůze.
Protože se jedná o pacientku s onkologickým onemocněním, zvolili jsme sipping se zvýšeným množstvím bílkovin. Pacientka si vybrala menší objem jednoho balení se zvýšeným množstvím energie v 1 ml (obsah balení 125 ml, 300 kcal, 18 g bílkovin). Zároveň byla pacientka poučena o správném užívání těchto přípravků a byly jí předány materiály PSPNO nejen o užívání tekuté výživy, ale také o výživné dietě.(7) Postupně pacientka zvládá denně vypít čtyři balení sippingu a k tomu jíst podle doporučení šestkrát denně, byť velmi malé porce jídla.
Díky nutriční intervenci došlo ke zvýšení denního množství energie, bílkovin i ostatních nutrientů. Pacientka přibrala na hmotnosti 3 kg za první 3 měsíce nutriční intervence, po dalších 3 měsících je její hmotnost stabilní 63 kg a BMI 20. V krevním obraze je pouze mírná leukocytóza 11×109/l, CB 80 g/l a albumin 40 g/l. Z počátku chodila pouze po bytě, dnes zvládá samostatné procházky a nákupy, je opět aktivní, pečuje o sebe, je v dobré kondici. V květnu 2015, po dvou měsících nutriční podpory, zahájila paliativní chemoterapii v kombinaci bevacizumab + FOLFOX, kterou toleruje velmi dobře a pokračuje v ní nadále. Po třech měsících chemoterapie byla na CT popsána parciální remise onemocnění.
Závěr
Individualizovanou nutriční péčí snižujeme výskyt komplikací, počet rehospitalizací, pomáháme udržet či zlepšit přísun energie a živin včetně bílkovin a udržet tělesnou hmotnost a fyzickou kondici.(8,9)
Nutriční podpora za použití sippingu je, díky jeho kompletnímu složení, jednou ze základních a nejjednodušších možností léčby podvýživy. Cílem je zvýšit příjem energie, bílkovin a mikronutrientů, zmírnit ztrátu hmotnosti (u akutních onemocnění), nebo docílit nárůstu hmotnosti (u chronických onemocnění). Klinický efekt sippingu byl prokázán v klinických studiích.
MUDr. Petra Holečková, Ph.D., MBA
Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce Praha
e-mail: petra.holeckova@bulovka.cz
