Novinky z letošního nejvýznamnějšího evropského setkání onkologů

Souhrn

Letošní ročník ESMO se konal, jako většina kongresů, virtuální formou. Pokusil jsem se o výběr nejzajímavějších prezentací, týkajících se léčby karcinomu prsu, renálního karcinomu, nádorů gastrointestinálního traktu, karcinomu prostaty a melanomu, které na něm zazněly. V jednom sdělení se samozřejmě nedají zachytit všechny nové poznatky současné onkologie, proto doporučuji se na výsledky letošního ESMO podívat na jeho stránkách.

Triple negativní karcinom prsu (TNBC) zůstává nadále nevyřešenou otázkou současné onkologie. Kombinace atezolizumabu s chemoterapií reprezentovanou nab-paklitaxelem je považována za úspěšnou léčbu pokročilého TNBC. Proto byly nepříjemným překvapením nepříliš příznivé výsledky studie IMpassion 131 v léčbě TNBC, která nekopírovala zjištění studie IMpassion 130. Ukazuje se, že záměna nab-paklitaxelu za paklitaxel v kombinaci s atezolizumabem není tak efektivní jako kombinace atezolizumabu a nab-paklitaxelu. Tyto výsledky budou vyžadovat hlubší analýzu. Konečná data celkového přežití (OS) u studie IMpassion 130 potvrdila již známý fakt, že léčba atezolizumabem + nab-paklitaxelem je přínosná pouze po skupinu pacientek s pozitivním nálezem PD-L1. Finální výsledek OS prokázal prodloužení OS o 7,5 měsíce (medián OS 25,4 měsíce vs. 17,9 měsíce, HR 0,67; 95%CI 0,53–0,86). U předléčených pacientek s TNBC prokázala vysokou účinnost nová látka sacituzumab govitekan (SG) (TRODELVY™). SG je první konjugát svého druhu složený z protilátky anti-Trop-2, na kterou je navázaný aktivní metabolit irinotekanu, SN-38. V randomizované studii ASCENT fáze III byly zařazeny silně předléčené pacientky. SG (235 pac.) ve srovnání se standardní chemoterapií (233 pac.) významně zlepšil medián PFS (5,6 m vs. 1,7 m; HR, 0,41; p < 0,0001) a medián OS (12,1 vs. 6,7 m; HR, 0,48; p < 0,0001). ORR dosáhlo 35 % u pacientek s SG vs. 5 % pacientek s TPC (p < 0,0001). Toxicita léčby s SG byla akceptovatelná. Tato látka by mohla být novou úspěšnou léčbou u TNBC. Studie nextMONARCH fáze II u pacientek se silně předléčeným HR pozitivním, HER negativním metastatickým karcinomem prsu s progresí onemocnění na endokrinní terapii, nebo po ní a alespoň po 2 liniích chemoterapie prokázala, že kombinace abemaciklib + tamoxifen je účinná a primární cíl byl splněn. Kombinace abemaciklib 150 m/2x denně + tamoxifen 20 mg dosáhla medián OS 24,2 měsíce ve srovnání s 17,0 měsíce při monoterapii abemaciklibem v dávce 200 m/2x denně s profylakticky podávaným loperamidem (HR 0,620; 95% CI 0,397–0,969; p = 0,034). Studie jasně prokázala vysokou účinnost léčby abemaciklibem + tamoxifenem u silně předléčených pacientek a velmi nízkou toxicitu, dokladem je výskyt obávaného nežádoucího účinku průjmu stupně 3 pouze u 9 % pacientek. Pro léčbu renálního karcinomu je účinná kombinace imunoterapie a TKI. Potvrzují to výsledky studie CheckMate 9ER fáze III, která porovnala standardní léčbu se sunitinibem oproti kombinaci kabozantinib + nivolumab v 1. linii. Kombinační léčba statisticky významně zlepšila medián PFS u kombinované léčby: 16,6 měsíce vs. 8,3 měsíce (HR 0,51; 95% CI 0,41–0,64, p < 0,0001). Celkový počet odpovědí (ORR) dosáhl u kombinační léčby 55,7 % vs. 27,1 % u sunitinbu (p < 0,0001) a CR dosáhlo 8,0 % pacientů s kombinační léčbou oproti 4,6 % pacientů se sunitinibem. Medián trvání odpovědi dosáhl u kombinace nivolumab + kabozantinib 20,2 měsíce vs. 11,5 měsíce u sunitinibu. Adjuvantní léčba melanomu je považována za standardní léčbu. Nyní si klademe spíše otázku, které z molekul nebo jejich kombinace budou nejúčinnější a současně nejméně toxické. Výsledky dvou základních léků adjuvantní imunoterapie, nivolumabu a pemprolizumabu, byly prezentovány ve studii CheckMate 238 a KEYNOTE 045. Nivolumab byl konfrontován s ipilimumabem u resekovaného melanomu stadia IIIB-IV ve studii fáze III CheckMate 238 a pembrolizumab ve studii KEYNOTE 045 s placebem. Obě studie prokázaly, že anti PD-1 protilátky jsou vhodné pro adjuvantní léčbu. Otázkou ale zůstává, co s 50 % pacientů, kteří po adjuvantní léčbě relabují a u 35 % se vyvinou vzdálené metastázy. Kastračně rezistentní metastatický karcinom prostaty (mCRPC) patří vzhledem ke své heterogenitě mezi vysoce riziková onemocnění, u 40–50 % pacientů nacházíme ztrátu AKT fosfatázy PTEN a hyperaktivaci dráhy PI3K/AKT. Zmíněna ztráta je spojena se špatnou odpovědí blokády androgenních receptorů a blokáda androgenních receptorů aktivuje dráhu PI3K/AKT a umožní přežití nádorových buněk. Nabízí se řešení v duální blokádě, a právě studie IPATential 150 – randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III hodnotící účinnost a bezpečnost přidání blokátoru ipatasertibu k abirateronu + prednisonu u asymptomatických, nebo mírně symptomatických pacientů s dříve neléčeným metastatickým mCRPC. Studie výsledek splnila. Primární cíl – radiologická doba bez progrese (rPFS) – byl jednoznačně lepší u skupiny s potvrzenou ztrátou PTEN (IHC vyš. PTEN: ztráta PTEN u ≥ 50 % nádorových buněk) a medián rPFS dosáhl 18,5 měsíce u kombinace ipatasertib + abirateron a 16,5 měsíce u kombinace s placebem (HR: 0,77; 95% CI: 0,61–0,98; p = 0,0335). U celé populace pacientů tento výsledek nebyl tak přesvědčivý: rPFS 19,2 měsíce s ipatasertibem a 16,6 měsíce s placebem (HR: 0,84; 95% CI: 0,71–0,99; p = 0,0431). Velmi pozitivní výsledek přineslo využití nového genetického testování (NGS, Next Generation Sequencing), nové metody pro sekvenování genomů. Léčba ipatasertibem u takto určené skupiny se ztrátou PTEN dosáhla mnohem lepších výsledků rPFS než skupina stanovená IHC metodou (HR 0,65; 95%CI 0,45–0,95, p=0,0206). Bezpečnostní profil byl v souladu se známými a potenciální riziky. Hledání optimální léčby u lokálně pokročilého karcinomu rekta pokračuje. Ačkoliv předoperační chemoradioterapie přinesla velmi dobré výsledky v lokální kontrole nádoru, nepřinesla dostatečnou kontrolu následné diseminace. Jako optimální se ukazuje předsunout intenzivní chemoterapii před chemoradioterapii. Studie PRODIGE 23 fáze III použila v předoperační chemoterapii triplet mFOLFIRINOX a potvrdila předpoklad, že získáme lepší kontrolu nad onemocněním. Studie splnila primární cíle a významně zvýšila počet pacientů s 3letou dobou bez progrese (DFS) u 75,7 % v experimentální rameni oproti 68,5 % pacientů se standardní léčbou (HR 0,69 [0,49–0,097], p = 0,034). Stejný výsledek byl dosažen u 3leté doby bez vzniku vzdálených metastáz (MFS) – 78,8 % vs. 71,7% (HR 0,64 [0,44–0,93], p < 0,02). Jednoznačným přínosem byl u sekundárních cílů především počet patologických kompletních remisí (pCR). Ve studii PRODIGE 23 došlo k výraznému navýšení počtu pCR (ypT0N0) 27,5 % v experimentálním rameni oproti 12,1 % u standardní léčby p < 0,001. Nedošlo k zhoršení kvality života pacientů, zvýšení pooperačních komplikaci, opak je pravdou. Je možno konstatovat, že výsledky studie PRODIGE 23 prokázaly prospěch předoperační chemoterapie, a tento postup by se měl stát novým standardem léčby lokálně pokročilého karcinomu rekta

Prezentace ke stažení

• MUDr. Eugen Kubala – Novinky ESMO® 2020_Eugen Kubala