Shrnutí sekce GIT

Souhrn

Co přineslo revoluční setkání ASCO^®20 Virtual v léčbě gastrointestinálních tumorů? Především pozorujeme atomizaci léčby metastatického kolorektálního karcinomu. Pokud jsme schopni nalézt prediktor pro léčbu, dosahujeme mnohem lepších výsledků než při použití standardní léčby. Konečně byla uzavřena otázka délky a složení adjuvantní léčby. Podle posledních výsledků léčba karcinomu rekta dozná změny. Do předoperační léčby se kromě radioterapie zařadí i původně adjuvantní chemoterapie.

Ukazuje se, že pembrolizumab prokázal klinicky významné, statisticky potvrzené výsledky doby bez progrese v léčbě pacientů s MSI-H metastatickým kolorektálním karcinomem proti standardní chemoterapii ve studii KEYNOTE-177 (medián doby bez progrese 16,5 vs. 8,2 měsíce (HR 0,60 [95% CI: 0,45–0,80]; p = 0,0002). Dvouletého přežití bez progrese dosáhlo 48 % pacientů s pembrolizumabem proti 19 % pacientů s chemoterapií. Celková odpověď na pembrolizumab vs. chemoterapii byla významnější a trvanlivější a celkový počet odpovědí byl 43,7 proti 33,1 %; p = 0,0275. Délky trvání u pembrolizumabu nebylo dosaženo a u chemoterapie byla délka 1,6 měsíce. Pembrolizumab prokázal i nižší toxicitu proti standardní chemoterapii. Počet nežádoucích účinků stupně ≥ 3 byl zaznamenán u 22 % pacientů léčených pembrolizumabem proti 66 % pacientů léčených chemoterapií.

Závěry analýzy studie BEACON prokázaly, že existuje vysoce účinná léčba u pacientů s BRAF-mutovaným metastatickým kolorektálním karcinomem. Medián celkového přežití u tripletu ENCO/BINI/CETUX dosáhl 9,3 měsíce a 5,9 měsíce u kontrolní skupiny (HR 0,60 [95% CI: 0,47– 0,75]). Medián celkového přežití u dubletu ENCO/CETUX dosáhl 9,3 měsíce HR vs. kontrola: 0,61 (0,48–0,77). Celkový počet odpovědí u tripletu byl 26,8 %, u dubletu 19,5 % a 1,8 % u kontrolní skupiny. Retrospektivní analýzy podskupin naznačují, že někteří pacienti mohou mít prospěch z léčby tripletem a někteří z léčby dubletem. Nežádoucí účinky byly konzistentní s předchozí analýzou s nežádoucími účinky stupně > 3 u 65,8 %, 57,4 % a 64,2 % u tripletu, dubletu a kontroly. Studie BEACON prokázala že kombinace enkorafenib + cetuximab může být stejně účinná u celkového přežití, doby bez progrese, celkového počtu odpovědí jako trojkombinace s binimetinibem. Na základě těchto údajů byla kombinace enkorafenib + cetuximab schválena FDA do léčby BRAFV600E-mutovaného metastatického kolorektálního karcinomu.

Odpověď na hledání optimální délky adjuvantní léčby přinesla závěrečná analýza studie IDEA. Byly prezentovány výsledky celkového přežití pacientů, kterým byla podávána adjuvantní léčba tři a šest měsíců. Již výsledky primární analýzy, prezentované před dvěma lety, ukázaly mezní pokles o 0,9 % ve tříletém přežití bez onemocnění u tří- versus šestiměsíčního podání CAPOX nebo FOLFOX (HR 1,07 [95% CI: 1,00–1,15]). Výsledky překročily horní hranice intervalu spolehlivosti HR 1,12, čímž nebyly splněny předdefinované statistické podmínky pro neinferioritu. Statistická analýza odhalila u tříměsíční adjuvantní léčby 0,4% pokles v pětiletém celkovém přežití oproti šestiměsíčnímu podání (HR 1,02 [95% CI: 0,95–1,11]; p = 0,0583). Výsledky však opět nesplnily přísné předpoklady pro neinferioritu, protože jednostranná P-hodnota překročila prahovou hodnotu 0,025.

Jak bychom měli interpretovat „negativní“ výsledek studie IDEA? Křivky celkového přežití jsou od sebe prakticky neoddělitelné a je nepravděpodobné, že trvání chemoterapie bude mít významný dopad na celkové přežití pro naše pacienty. Výsledky přežití bez onemocnění a celkového přežití se lišily na základě konkrétního chemoterapeutického režimu podávaného pacientům a jejich rizikové skupiny onemocnění. Pětileté celkové přežití u stadia III bylo zaznamenáno u 83 % pacientů. Pro 60 % pacientů s nízkým rizikem je vhodná léčba CAPOX po dobu tří měsíců. Pro 40 % pacientů s vysokým rizikem je možné podávat CAPOX tři měsíce nebo u pacientů, kteří se obávají 1–2% rizika, je možné podávat šest měsíců FOLFOX. Ačkoli je studie IDEA negativní, lze konstatovat, že pozitivně ovlivnila náš přístup k délce podávání adjuvantní léčby. Ukazuje se, že tříměsíční adjuvantní léčba bude dostatečná jen s malým rizikem několik procent snížené účinnosti.

Perioperační lokální léčba rektálního karcinomu, představovaná chemoradioterapií, je považována za standardní léčbu. Ani dosažení optimální lokální odpovědi v oblasti malé pánve nezabrání vzniku vzdálených metastáz, což znehodnocuje úspěšnou lokální léčbu. Na tento problém odpověděla mezinárodní studie fáze III RAPIDO. Předoperační radioterapie se zkráceným režimem následovaná chemoterapií a celkovou mezorektální excizí přináší nižší míru selhání léčby související s onemocněním ve srovnání s konvenční chemoradioterapií u pacientů s vysoce rizikovým lokálně pokročilým karcinomem rekta. V experimentálním rameni se zkráceným režimem následovaným chemoterapií a celkovou mezorektální excizí přináší nižší míru selhání léčby související s onemocněním ve srovnání s konvenční chemoradioterapií u pacientů s vysoce rizikovým lokálně pokročilým karcinomem rekta).

Prezentace ke stažení

• MUDr. Eugen Kubala – Shrnutí sekce GIT_Eugen Kubala