jedním z pilířů péče o rozsáhle popálené je správně prováděná léčebná výživa. Zatímco u jiných kriticky nemocných, např. u pacientů s polytraumatem nebo sepsí, končí akutní fáze stresové odpovědi obvykle do dvou týdnů od vzniku život ohrožujícího stavu, skončí akutní fáze popáleninové nemoci teprve v okamžiku, kdy je poslední zraněný kožní okrsek dohojen spontánně nebo chirurgicky. To trvá týdny až měsíce. Tato permanentní akutnost, toto dlouhodobé působení stresorů má potenciál způsobit vyčerpání energetických a metabolických rezerv organismu. Sekundární inzulty jsou časté a mnohdy nevyhnutelné (např. opakovaná chirurgická traumata, krevní ztráty, prochladnutí). Trvající produkce alarminů tak vede k chronickému zánětu charakterizovanému útlumem obranyschopnosti a katabolismem, které jsou plně srovnatelné s imunitními a metabolickými změnami u nemocných s rozsáhlým metastazujícím nádorem. Imunosupresivní účinky mají i převody značného množství krevních derivátů. Opakované sepse jsou u těchto nemocných obvyklé a systémové infekce u termického traumatu dominují jako hlavní příčina úmrtí.
Podobně jako u jiných závažných úrazů je pozdní období akutní fáze řízeno i u popálených systémovou zánětlivou odpovědí. Hlavními charakteristikami jsou hypermetabolismus, glukoneogeneze, inzulinová rezistence a progredující sarkopenie. Kůže je vynikajícím tepelným izolantem a její ztráta klade značné energetické nároky na endogenní produkci tepla. Udržení perioperační eutermie je u kriticky popálených často prakticky nemožné. Pacient podstupuje v průměru 3× týdně operační zákrok, kdy jsou nekrotické plochy postupně sneseny a spodina je připravována k autotransplantacím. Transplantace kůže je založena na odběru kožního štěpu z nepopálené plochy, čímž se vytvoří nová rána s vysokými energetickými nároky na hojení. U popálených na více jak 50 % TBSA, tedy s limitovanou plochou vhodnou k odběru, se musí často odebírat jedno místo opakovaně (tzv. re-harvesting). Operace probíhají v naprosté většině případů v celkové anestezii, tedy i s nezbytnou dobou lačnění před a po operaci. Není-li v této době podávána perioperační umělá výživa, znamená to v průměru ztrátu živin a energie jako dva dny přísného půstu týdně.
Popáleniny také častěji postihují starší jedince nebo lidi na okraji společnosti, tedy osoby trpící orgánovými postiženími již v předchorobí. Kardiální selhání, exacerbace CHOPN, renální selhání nebo dekompenzace jaterního poškození jsou běžnými průvodními komplikacemi, které se objevují postupně nebo souběžně, a zvyšují tak stresovou zátěž organismu, snižují regenerační kapacitu a prodlužují úzdravu.
Průměrný energetický výdej dospělého pacienta s postižením na více než 30 % TBSA je 20 tisíc kcal týdně, tj. zhruba tolik, kolik činí energetický výdej při závodním maratonském běhu. Popálený pacient „běží“ dlouho a „uběhne“ tak během své léčby i několik desítek maratonů. Ale ani se zahojením se a s návratem do běžného života se metabolické procesy nevracejí do původního stavu. Hypermetabolismus, nadprodukce tepla a hyperdynamická cirkulace přetrvávají obvykle ještě další 2 až 3 roky, s potřebou nutričních doplňků pro konkrétního nemocného.
Patofyziologií metabolických změn v celém průběhu popáleninové nemoci a možnostmi léčebného ovlivnění se zabývá MUDr. Švecová ve svém přehledovém článku.
Stanovení nutričních potřeb je esenciální pro správné nastavení léčebné výživy. Specifické jsou i požadavky na jednotlivé substráty. U rozsáhle popálených lze očekávat trvání paralytického ileu, poruch střevní pasáže a neschopnosti jíst v řádu týdnů (jistě i vlivem extenzivní analgetické medikace na motilitu GIT). Parenterální výživa má tedy v léčbě popálených významnou pozici. Touto problematikou se zabývají Mgr. Zemanová a MUDr. Zajíček ve svém článku.
Extrémní sarkopenie a vyčerpání endogenních rezerv vede u některých popálených ke stavu, kdy nejsou ani při krátkém hladovění schopni adekvátní metabolické odpovědi na lačnění, jejich přežití tak plně závisí na zevním přísunu energetických substrátů. Kazuistika pěti pacientů v metabolickém selhání je popsána v článku o dusíkové smrti.
Popáleniny jsou, nejen z pohledu metabolických změn a nároků na léčebnou výživu, situací in extremis. Předpokladem jejich úspěšné terapie je multioborová spolupráce a individualizovaný přístup.
Děkuji za Vaši pozornost a přeji zajímavé a přínosné čtení.
