Únava patří mezi nejčastěji zmiňované potíže při návštěvě RS center. Výrazná únava je následně spojena i se snížením výkonnosti, kvality života a může vést až k rozvoji deprese. Cílem tohoto článku je pojednání o možné příčině vzniku únavy, možnostech jejího ovlivnění, zejména nefarmakologickými (tedy bez využití léků) nebo následně i farmakologickými prostředky.
Samotný patologický podklad únavy je stále obestřen četnými tajemstvími a v neposlední řadě je dlužno přiznat, že i odborná literatura zabývající se patogenezí únavy je velmi omezená. Únava je přitom zmiňována až u 75 % pacientů s roztroušenou sklerózou a nutno přiznat, že u některých pacientů je jediným symptomem, kterým jsou v rámci tohoto onemocnění limitováni [1]. Zhoršující se únava je zároveň i velmi podstatným problémem socioekonomickým. Samotná únava může být totiž natolik závažným problémem, že může vést k omezení, případně až úplné ztrátě pracovních schopností [2]. Nabízí se otázka, proč je únava tak špatně popsaným fenoménem. Jedním z důvodů je fakt, že se jedná o příznak velmi subjektivní a špatně měřitelný. Druhým bude nejspíše skutečnost, že příčina vzniku únavy bude komplexní, a tedy bude velmi obtížné rozpoznat dominující příčinu. Nejčastěji se jako příčiny uvádějí podklady imunologické (zejména „lokální imunitní hormony“ cytokiny) – působení látek, jako je interferon α a TNFα (u pacientů s únavou jsou hladiny těchto látek významně zvýšeny) [3, 4], neboť je známo, že látky snižující hladiny těchto působků mohou vést k redukci únavy. To je např. prokázáno u obstrukční spánkové apnoe [5], nicméně mohou naopak potenciálně zhoršovat průběh RS [6]. Další zvažovanou příčinou je možnost poruchy endokrinního řízení, zejména poruchy na úrovni hypothalamo-hypofýzo-adrenální osy a dehydroepiandrostendionu. Pro toto tvrzení máme již poměrně dostatečnou oporu ve vědeckých důkazech v rámci studia jiných autoimunitných onemocnění. Nízké hladiny kortizolu a dehydroepiandrsotendionu byly popsány i u onemocnění, jako je chronický únavový syndrom, lupus erythematodes a revmatoidní artritida [7, 8, 9]. Zatímco právě hladiny kortizolu u roztroušené sklerózy vykazují napříč dostupnými daty rozporuplné výsledky [3, 10], snížené hladiny dehydroepiandrostendionu (DHEAS) naopak vykazují slibné výsledky pro další a podrobnější výzkum [11]. V neposlední řadě je ale dlužno říci, i na základě našich klinických zkušeností, že navzdory uvedeným vědeckým datům je právě podání derivátů kortizolu (kortikoidů) spojeno s redukcí únavy.
Ztráta axonů a nervových buněk bývá další zmiňovanou možnou příčinou únavy. Studie s využitím PET CT ukazují snížený metabolismus glukózy v oblasti čelního laloku a bazálních ganglií [12]. Nicméně únava může být způsobena i přidruženými onemocněními, případně i neurologickým postižením při onemocnění RS. Zejména se jedná o poruchy spánku, syndrom neklidných nohou, poruchy dýchání ve spánku, deprese, případně i výraznější nervové postižení ve formě vyššího stupně EDSS.
Léčba únavy bývá velmi svízelná a často ne 100% účinná. Na prvním místě by se měly vyloučit sekundární příčiny únavy, tedy zejména poruchy štítné žlázy, případná diagnostika a léčba syndromu neklidných nohou, detekce a léčba syndromu spánkové apnoe, eventuálně léčba deprese (k posledním třem onemocněním se později v textu ještě vrátíme).
Samotný pacient je v léčbě únavy klíčovým hráčem – pravidelná fyzická aktivita, ač se to zdá paradoxní, vede k redukci únavy. Nejčastěji bývá doporučován aerobní trénink, posilování nebo například cvičení jógy. Zatímco aerobní trénink pomáhá především díky celkovému zlepšení kondice a zdatnosti, cvičení jógy působí pozitivně díky zklidnění a relaxaci. Tímto se nicméne nesnažím tvrdit, že fyzická aktivita až tzv. do úmoru je nejlepší volbou, ale středně intenzivní pohybová aktivita je podle studií spojována i s nižší pravděpodobností progrese onemocnění a významně snižuje riziko ztráty schopnosti chůze [13, 14, 15]. Pro pacienta je rovněž důležité naučit se tzv. šetřit energií. Klíčové je stanovit priority, dobrý a hlavně pravidelný spánek, dobrá nálada, zdravá a dobře vyvážená strava. Právě stravování je často jednoduchým nástrojem k ovlivnění únavy. Strava s velkým množstvím ovoce a zeleniny a malým obsahem tuku, soli nebo cukru zajišťuje tu nejlepší energetickou hladinu. Vhodná je také snaha o udržení zdravé hmotnosti, protože nadváha nebo podváha mohou únavu zvyšovat. Webster a Ennis ve své knize „Living with fatigue“ zdůrazňují 4 body: plánování („dávejte si reálné a splnitelné cíle s dostatečným časovým předstihem“), stanovení cílů a priorit („nebojte se požádat o pomoc osoby kolem vás“), optimalizace energie („přehodnoťte všechny aktivity a ověřte, zda je nelze dělat úsporněji“), rozvrhněte si tempo („provádějte činnosti rychlostí, která vám je příjemná, a plánujte si přestávky i odpočinek“).
Na co se často zapomíná při léčbě únavy, je právě problematika spánku, zejména časté probouzení, obtíže usnout. Ačkoliv si to pacient sám zpravidla neuvědomuje, bývá právě životní partner tím, kdo zaznamená spánkové fenomény, jako je náměsíčnost, neklidné nohy nebo chrápání, které samy o sobě velmi výrazně snižují kvalitu spánku. Přitom se jedná o poměrně dobře léčitelné stavy. Proto by měl být do léčebného procesu zapojen i pacientův životní partner. Syndrom neklidných nohou je možno ovlivnit využitím léků ze skupiny antikonvulziv/antiepileptik (gabapentin, pregabalin...). Často může být způsoben i nedostatkem železa (syndrom neklidných nohou může upozornit i na nerozpoznanou anémii). Epizody prodlouženého usínání nebo naopak předčasného probuzení ze spánku je možno ovlivnit např. melatoninem, který je volně dostupný v lékárnách, případně máme k dispozici i účinnější léky ze skupiny hypnotik (léky na spaní – zolpidem, diazepam...), které by nicméně neměly být užívány dlouhodobě vzhledem k jejich potenciální návykovosti. Namísto používání hypnotik preferujeme tzv. sedativní antidepresiva (mirtazapin, trazodon), zejména u osob, u kterých předpokládáme nutnost dlouhodobějšího užívání léčiva, eventuálně u osob se současnou depresí, neboť tato léčiva nemají návykový potenciál a zároveň vylepšují architekturu spánku [17]. Často nerozpoznaným problémem, který může přispívat k fragmentaci spánku a tím ke zhoršování únavy, může být i syndrom obstrukční spánkové apnoe, který se může vyskytovat až u 48 % pacientů s roztroušenou sklerózou. Může být způsoben jak samotným onemocněním (plaky v oblasti mozkového kmene), tak obezitou, která trápí velké množství pacientů (např. i v důsledku chronické léčby kortikoidy). V tomto případě dochází při usnutí k poklesu svalové síly měkkého patra, a tím k uzavření vchodu do dýchacích cest. Prvním příznakem může být chrápání. Toto onemocnění je diagnostikováno neurology ve spolupráci s plicními lékaři za využití vyšetření ve spánkové laboratoři, přičemž v léčbě využíváme přetlakovou léčbu pomocí přístrojů BiPAP, eventuálně CPAP, v extrémním případě chirurgické řešení [18].
Stran samostatného symptomatického ovlivnění únavy je však náš léčebný arzenál poměrně omezený a efektivita našich léčiv, případně jejich úhrada ze strany zdravotních pojišťoven limitovaná. Nejčastěji využíváme amantadin, původně vyvinutý jako lék k léčbě chřipkového onemocnění, který funguje na principu změny metabolismu acetylcholinu a dopaminu, nežádoucí účinky bývají minimální. Minimálně kontroverzní bývá použití stimulantů (modafinil, armodafinil), ačkoliv jejich efekt na únavu je nepopiratelný. Zejména u obstrukční spánkové apnoe nebo narkolepsie je jeho použití nicméně spojeno s významnými riziky kardiovaskulárními – zvýšený krevní tlak, infarkt myokardu, arytmie, případně psychiatrickými stavy, jako jsou psychózy nebo halucinace, a v neposlední řadě není v této indikaci hrazen z prostředků zdravotního pojištění [18].
Závěrem je nutno říci, že ačkoliv se jedná o problematiku velmi frekventní, je její pochopení stále neúplné a bude třeba přinést další vědecké důkazy charakteru multicentrických studií k pochopení příčiny jejího vzniku a následného objevení efektivní léčby. Hlavním pilířem léčby nadále zůstává léčba nefarmakologická (rehabilitace, psychoterapie, fyzická aktivita), ovlivnění přidružených onemocnění (obstrukční spánkové apnoe, syndromu neklidných nohou a poruch spánku), případně lze vyzkoušet terapii amantadinem.
MUDr. Dalibor Zimek
