Ročně je v ČR nově diagnostikováno více než 78 500 zhoubných novotvarů a aktuálně žije v ČR více než 490 000 pacientů se zhoubnými nádory, nebo pacientů s onkologickým onemocněním v minulosti.(1) Epidemiologická zátěž v ČR patří k nejvyšším na světě. ČR se řadí na 8. příčku mezi evropskými zeměmi v pořadí incidence zhoubných novotvarů.(2) Incidence většiny maligních onemocnění se neustále zvyšuje, nicméně i přes tento nepříznivý trend se daří v posledních letech zastavit vzestup mortalitní křivky a v některých případech dokonce úmrtnost klesá (např. nádory prsu, kolorektální karcinom).(1) Malnutrice může negativně ovlivnit průběh onemocnění, toleranci a celkový výsledek léčby.(3-6)
První komplexní data, popisující stav výživy onkologicky nemocných v ČR, pocházejí z let 2011-2012, kdy byl proveden v onkologických ambulancích celonárodní nutriční průzkum, jehož se účastnilo cca deset tisíc pacientů.(7,8) Získali jsme data, která potvrzují, že 60,4 % ambulantních onkologických pacientů v ČR je v riziku malnutrice, a to bez ohledu na fázi onemocnění, diagnózu nebo způsob léčby. Podle některých zahraničních odhadů může malnutrice postihovat až 85 % nemocných s negativním vlivem na výsledek léčby.(9) Překvapivým zjištěním českého projektu bylo, že průměrný „body mass index“ (BMI) byl 26,8 kg/m2, tedy v pásmu nadváhy. To jen podporuje obecně známý fakt, že bez adekvátního nutričního screeningu nemusí být podvýživa patrná a nadváha, příp. obezita, maskuje malnutrici. Úbytek svalové hmoty se snížením svalové síly (sarkopenie) je často příčinou zhoršení výkonnostního stavu pacienta, vyššího rizika nežádoucích účinků protinádorové léčby a zvýšené morbidity.(10-13) Množství svalové hmoty jsme schopni kvantifikovat pomocí vyšetření výpočetní tomografií (CT), kdy je nejčastěji využíván řez v úrovni třetího bederního obratle, a pomocí speciálního softwaru kalkulujeme celkovou plochu svalstva.(14) Je nutné si uvědomit, že mezi pacienty se stejným BMI existuje výrazná variabilita množství svalové hmoty. CT skeny mohou jasně potvrdit, že např. pacienti s BMI v rozmezí 16-40 kg/m2 mohou mít stejnou svalovou hmotu! Sval je navíc mnohdy patologicky infiltrován tukem, čímž je narušen metabolismus a výkonnostní kapacita svalové hmoty.(15) Když si uvědomíme, že dávka většiny cytostatik je kalkulována dle tělesného povrchu, najdeme možná odpověď na to, proč se zásadně liší toxicita některých cytostatických režimů.
Z nutričního průzkumu v letech 2011-2012 rovněž vyplynulo, že takřka čtvrtina pacientů má malý příjem stravy. Každý čtvrtý pacient udával méně než polovinu obvyklého příjmu stravy. Prokázal se nedostatek specializované nutriční intervence, která byla poskytnuta pouze 12,5 % nemocných, přičemž většinou šlo o poskytnutí obecných dietních rad nebo doporučení nákupu tekuté výživy (sippingu).(7) Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO) při České onkologické společnosti proto usilovala o možnost preskripce sippingu onkologem za účelem včasné možnosti nutriční podpory před zahájením a v průběhu protinádorové léčby. Na základě jednání s plátci péče byla následně možnost preskripce schválena a aktuálně má onkolog možnost předepsat na recept přípravky pro sipping s úhradou zdravotní pojišťovny za přesně stanovených podmínek. Jde o předpis na dobu maximálně 4 týdnů v množství, obsahujícím maximálně 600 kcal/den. Podmínkou je časová nebo místní nedostupnost nutriční ambulance a dokumentace nutričního rizika (2-4 body podle „Dotazníku hodnocení nutričního rizika“ PSNPO).(16)
V českých podmínkách byly realizovány dva projekty, prokazující příznivý efekt sippingu v onkologii – „Význam individualizované nutriční péče v onkologické ambulanci ” a „Efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na komplikace a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem“.
Cílem prvního projektu bylo porovnat vývoj nutričního stavu pacientů během probíhající protinádorové léčby, a to při poskytování běžné nutriční péče ve velké nemocnici, anebo u pacientů s individualizovanou péčí nutričním terapeutem.(17,18) Do intervenční skupiny byli zahrnuti nově diagnostikovaní nemocní s histologicky ověřeným karcinomem, indikovaní k ambulantní léčbě při splnění vstupního nutričního kritéria (nutriční riziko dle dotazníku PSNPO 2-4 body). Pacientům byla poskytnuta individualizovaná dietní rada a byli instruováni k užívání sippingu pro dosažení cílového hodnoty příjmu bílkovin 1 g/kg/den a energetické potřeby 30 kcal/kg/den. V dvoutýdenních intervalech byly hodnoceny vybrané parametry ve vztahu k nutričnímu stavu. Ve 12. týdnu od screeningu nebyl v intervenční skupině pacientů zaznamenán hmotnostní úbytek, kdežto v kontrolní skupině byl zjištěn pokles váhy průměrně o 4,8 kg. Obdobně v testu svalové síly nebyl prokázán v intervenční skupině deficit, přičemž v kontrolní skupině došlo k poklesu svalové síly. Důležitým faktem je, že efekt nutriční podpory se prokázal až ve 12. týdnu, což naznačuje nezbytnost vyhodnocení nutriční intervence s časovým odstupem. Individuálně podávaný sipping v průběhu onkologické léčby zabránil poklesu hmotnosti i svalové síly (a to i v dlouhodobém horizontu) a bylo možné prokázat nižší výskyt infekčních komplikací u intervenované skupiny (8 % vs. 24 %). Výrazného zlepšení nutričního stavu bylo dosaženo i přes relativně menší doporučenou dávku bílkovin, lze tudíž předpokládat velký význam dietních rad a individualizované nutriční intervence.(17)
Cílem druhého projektu bylo zhodnotit efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na výskyt komplikací a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem. Pacienti byli instruováni k užívání proteinového sippingu v dávce 40 g bílkovin denně navíc k běžné stravě, a to minimálně 10 dní před onkochirurgickým výkonem a 2 týdny po operaci. Ve sledované skupině bylo zaznamenáno snížení komplikací – dehiscence rány byla 2,2× nižší, dehiscence anastomózy 4,3× nižší. Výskyt infekčních komplikací byl redukován na polovinu a nutnost rehospitalizace byla 1,7× nižší. Byly kalkulovány úhrnné náklady, a to jak během hospitalizace, tak do 6 měsíců po propuštění. Došlo k významné redukci nákladů na provedené procedury, spotřebu materiálu a podaná léčiva, a to jak během hospitalizace, tak i v dalším průběhu sledovaného půlročního období. To opět podporuje tvrzení, že nejen klinický benefit nutriční intervence je nutno hodnotit s časovým odstupem, ale že i ekonomický přínos je prokazatelný při delším sledování.(18)
V dubnu 2015 proběhl v onkologických ambulancích unikátní projekt s názvem „Nutriční den v onkologii“. Do nutričního průzkumu se zapojilo 42 českých onkologických pracovišť se vzorkem více než 2 400 onkologických pacientů. Cílem bylo zmapovat aktuální nutriční stav pacientů, kteří podstupují protinádorovou léčbu. Byly hodnoceny hlavní rizikové faktory podvýživy, tedy hubenost nemocných, významná ztráta hmotnosti v posledních šesti měsících, nízký příjem stravy, věk nad 65 let a tzv. nutričně riziková diagnóza, tedy malignita s největším potenciálem tendence k malnutrici. Z analýzy aktuálně získaných dat vyplývá, že více než polovinu onkologických pacientů ohrožuje během léčby podvýživa a téměř čtvrtina z nich se nachází ve středním až extrémním riziku podvýživy. U více než 27 % pacientů došlo k nechtěnému zhubnutí minimálně o 5 % během posledního půl roku od začátku léčby. Téměř každý pátý pacient uvedl snížený příjem stravy, který je menší než polovina běžného stavu. Při porovnání s průzkumem, který byl proveden o cca 4 roky dříve, se snížil počet onkologických pacientů, kteří byli ve středním a vysokém riziku o cca 5 %. Dříve to bylo 28,2 %, v aktuálním průzkumu 23,5 %. Mírné zlepšení může být známkou toho, že se onkologové více věnují problematice výživy svých pacientů a mohou od roku 2013 předepsat speciální přípravky klinické výživy na recept.(8)
Adekvátní dodávka kvalitních bílkovin je zásadní pro zlepšení nutričního stavu nemocných a nejsme-li schopni zajistit optimální suplementaci proteinů pouze enterálně, je namístě podpora doplňkovou parenterální výživou. Byla rovněž definována koncepce tzv. kritických nutričních bodů v průběhu onkologické léčby, kdy je nutné se maximálně zaměřit na nutriční podporu.(19) Jde především o perioperační období a stavy s obecnou insuficiencí enterálního příjmu, včetně mukozitidy během protinádorové léčby (např. při konkomitantní radiochemoterapii). Koncepce doplňkové parenterální výživy opouští klasickou sekvenci postupného přechodu od perorálního příjmu k enterální výživě a až v poslední řadě k parenterální alimentaci. Můžeme využít při omezené použitelnosti GITu (anorexie, noncompliance k sippingu, maltolerance enterální výživy). Optimální je zajištění vhodného centrálního žilního vstupu, který je však mnohdy přítomen z důvodu aplikace systémové chemoterapie, nejčastěji venózní port nebo centrální kanyla inzertovaná z periferie (PICC).(20) V současnosti některá onkologická pracoviště v ČR zahájila projekt podávání doplňkové parenterální výživy při konkomitantní chemoradioterapii nádorů gastrointestinálního traktu a cílem je prokázat příznivý efekt vysoké dávky proteinů na vývoj nutričního stavu a průběh terapie.
Bez adekvátní nutriční intervence nejsme schopni dosáhnout skutečně komplexní protinádorové strategie. Nutriční podpora není v tomto smyslu „podávání drahého jídla“, ale forma terapie, optimalizující metabolické funkce a umožňující dosažení efektivní protinádorové léčby. Udržet stávající stav výživy je navíc mnohem snadnější než odborně, časově i ekonomicky náročná terapie malnutrice, která je v některých případech až nemožná. Nutriční tým, realizující nutriční intervenci v návaznosti na rutinní nutriční screening, by měl fungovat v každém zdravotnickém zařízení, které se věnuje protinádorové léčbě.
MUDr. Viktor Maňásek
Pracovní skupina nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti
Komplexní onkologické centrum nemocnice Nový Jičín
e-mail: viktor.manasek@nnj.agel.cz
