Abstrakt
Nezačatie a ukončenie arteficiálnej výživy musí byť medicínskym rozhodnutím, ktoré bude vždy zohľadňovať etické princípy, ako je robenie dobra, nepoškodzovanie pacienta, jeho autonómiu a princíp spravodlivej alokácie zdrojov.(1) Autonómia pacienta neznamená, že pacient má právo dostať všetku liečbu, ktorú si želá, ak táto liečba nie je medicínsky indikovaná.(2) Predlžovanie života by sa nemalo stať predlžovaním utrpenia alebo zomierania. Kritériá na ukončenie parenterálnej výživy u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením majú byť prediskutované pri vstupe do programu domácej parenterálnej výživy (DPV). Sú to: neschopnosť anabolizmu, hepatálne poškodenie, nezvládnuteľné komplikácie, nedostatok sociálnej podpory, ale aj sfunkčnenie tráviaceho traktu.
Kľúčové slová: parenterálna výživa, kachexia, anabolizmus, etické princípy
Abstract
Principles of bioethics like beneficence, non-maleficence, patients autonomy and justice in alocation of resources are presented in the context of decision making proces in respect the witholding and withdrawing of arteficial nutrition.(1) Autonomy does not mean that a patient has the right to obtain every treatment him or her wishes or requests, if this particular treatment would not be medically indicated.(2) Prolonginf of life is not the same as prolongig suffering or prolonging dying. Discontinuation of parenteral nutrition criteria as lack of anabolism, liver dysfunction, intractable complications and restoration of gastrointestinal tract function also should
Key words: parenteral nutrition, cachexia, anabolism, ethical principles
Arteficiálna výživa a hydratácia sú medicínske intervencie, ktoré vyžadujú jasnú medicínsku indikáciu a presne zadefinovaný terapeutický cieľ. Pritom je potrebné mať informovaný súhlas pacienta. Nezačatie a ukončenie arteficiálnej výživy musí byť medicínskym rozhodnutím, ktoré bude vždy zohľadňovať etické princípy, ako je robenie dobra, nepoškodzovanie pacienta a princíp spravodlivej alokácie zdrojov.(1)
Arteficiálna výživa a hydratácia sa zvažuje vždy, keď človek nie je schopný udržať adekvátny prísun nutritientov prirodzeným príjmom stravy. Arteficiálna výživa zahŕňa podávanie orálnych nutričných suplementov (ONS), enterálnu výživu (EV) alebo parenterálnu výživu (PV). Spôsob enterálnej výživy môže byť cestou nazogastrickej sondy (NGS), perkutánnej endoskopickej gastrostómie (PEG) alebo jejunostómie (PEJ) alebo chirurgicky zavedených výživových sond. Pri parenterálnej výžive je potrebné mať periférny alebo centrálny venózny prístup. Arteficiálna hydratácia je podávanie vodných a elektrolytových roztokov iným spôsobom než prirodzeným perorálnym spôsobom. Tiež sa používajú spomínané výživové sondy alebo intravenózny alebo subkutánny spôsob. Podkožné podávanie tekutín sa označuje termínom hypodermoklýza.
U pacientov s pokročilým nádorovým ochorením zostáva najkontroverznejšou otázkou podávanie parenterálnej výživy. Podľa odporúčaní Európskej spoločnosti pre enterálnu a parenterálnu výživu (ESPEN) je potrebné pri indikácii PV u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením zadefinovať terapeutický cieľ, ktorý je nevyhnutne potrebné odkomunikovať s pacientom. V medicínskom rozhodovaní sa musia uplatniť etické princípy o rešpektovaní autonómie, zabezpečení priaznivého účinku liečby, nepoškodzovaní pacienta a tiež princíp spravodlivého prerozdeľovania zdrojov.(2) Každý pacient má nárok dostať najlepšiu zdravotnú starostlivosť. Musíme si však uvedomiť, že niektoré liečebné postupy sú márne a predlžujú utrpenie na konci života alebo samotné zomieranie (nie život). Takýmto liečebným postupom by sme sa mali u pacientov vyhnúť, pričom je potrebné jednak zadefinovať u pacienta klinickú situáciu koniec života a tiež terapeutické ciele na konci života.
Autonómia pacienta neznamená, že pacient má právo dostať všetku liečbu, ktorú si želá, ak táto liečba nie je medicínsky indikovaná.(2) Ak by riziká podávanej liečby v danej klinickej situácii prevážili benefit, lekár má právo danú liečbu neindikovať alebo už začatú liečbu ukončiť. Predlžovanie života by sa nemalo stať predlžovaním zomierania. Je dôležité zdôrazniť, že ak bude arteficiálna výživa ukončená a arteficiálna hydratácia obmedzená, pacient bude mať zabezpečenú liečbu symptómov na konci života, ktorú najlepšie zabezpečí špecialista v paliatívnej medicíne. Paliatívna medicína je súhrn medicínskych zručností, ktorý zlepší kvalitu života u pacientov s nevyliečiteľným nádorovým ochorením tým, že včas rozpozná, neodkladne diagnostikuje a lieči bolesti a iné fyzické, psychosociálne a duchovné problémy, a tým predchádza utrpeniu a zmierňuje ho.(3) Starostlivosť o pacientov na konci života je súčasťou paliatívnej medicíny, hoci zručnosti paliatológa sú podľa najnovších štúdií potrebné kedykoľvek v priebehu závažného nevyliečiteľného ochorenia.(4)
Parenterálna výživa (PV) u pacienta s pokročilým nádorovým ochorením zostáva kontroverznou otázkou, na ktorú hľadáme odpovede a spôsob, ako tieto odpovede komunikovať s pacientom.
Nie všetci malnutriční pacienti s pokročilým nádorovým ochorením budú profitovať z adekvátneho prísunu substrátov cestou PV. Problém je v ireverzibilnej zmene metabolizmu do refraktérneho katabolizmu pri syndróme cytokínovej kachexie, čo je multifaktoriálne podmienený syndróm charakterizovaný progresívnou stratou svalovej hmoty (s alebo bez straty tukovej hmoty), ktorú nie je možné zvrátiť konvenčnou nutričnou podporou, a vedie k progredujúcemu funkčnému zhoršovaniu. V patofyziológii sa uplatňuje kombinácia negatívnej proteínovej a energetickej bilancie spôsobená rôznym stupňom kombinácie zníženého príjmu stravy a abnormálneho metabolizmu.(5) Na alterácii metabolizmu so stratou anabolizmu sa podieľajú neurohumorálne zmeny (prevaha anorexigénnych nervových dráh nad orexigénnymi), systémová zápalová reakcia aj faktory produkované samotnou nádorovou bunkou (proteolysis inducing factor – PIF, lipid mobilising factor – LMF).(6)
Problém u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením spočíva v tom, že pri nedostatočnom prísune substrátov môže skôr prísť ku katabolizmu, ale ani dostatočný prísun substrátov nemusí zabezpečiť anabolizmus a funkčné zlepšenie.
PV u pacientov s nevyliečiteľným ochorením je pri indikácii a začatí v podstate terapeutickým pokusom, ktorý je relevantný, pretože neexistujú biomarkery, ktoré by vopred pacienta zadefinovali, či bude z PV profitovať, alebo nie.(2)
Ak sa objavia komplikácie alebo nie je naplnený vopred stanovený terapeutický cieľ, pokus má byť ukončený.(2)
Pri ukončení PV u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením (alebo iným nevyliečiteľným ochorením) pretrvávajú kontroverzie v otázke, ako a kedy presne PV ukončiť. Tento problém sa zvýrazní pri komunikácii s pacientom a jeho rodinou, ktorá musí byť ubezpečená, že pacient zomiera na nádorové ochorenie a nie na vyhladovanie.
Najčastejšou indikáciou na podávanie PV u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením je malígna črevná obštrukcia. V literatúre sú dokumentované negatívne prognostické faktory, ktoré nás podporia v rozhodnutí upustiť od márnej chirurgickej intervencie. Sú to: prítomnosť hmatných tumoróznych más v abdómene, masívny ascites, vysoký vek, malígna kachexia a predchádzajúca rádioterapia na brucho alebo malú panvu.(7, 8, 9) Pacient s malígnou črevnou obštrukciou môže mať benefit z konzervatívneho prístupu, ktorý spočíva v parenterálnej výžive a hydratácii, antisekrečnej a antiemetickej liečbe.
V štúdii profesora Bozzettiho z roku 2014, do ktorej bolo zahrnutých 414 pacientov s nevyliečiteľným nádorovým ochorením a obštrukciou gastrointestinálneho traktu rôzneho stupňa, sa zisťovalo, či existuje charakteristika, ktorá priamo súvisí s prežívaním kachektických pacientov pri podávanej PV. Skúmal sa vzťah medzi prežívaním a demografickými údajmi, nutričným stavom (BMI, úbytok hmotnosti), klinicko-onkologickým zhodnotením (Karnofského prognostické skóre – KPS), prognostikácia, primárny nádor, histológia, postihnutie životne dôležitých orgánov, staging, biochemické ukazovatele, trvanie domácej parenterálnej výživy (DPV). Do štúdie bolo zapojených 13 centier z 10 krajín, trvanie bolo 6 rokov. Na základe multivariantnej analýzy s prežívaním najviac súviselo takzvané Glasgowské prognostické skóre (GPS). Pacienti, ktorí najdlhšie profitovali z podávanej parenterálnej výživy, mali GPS 0, čiže mali normálne hladiny albumínu a prozápalová aktivita vyjadrená eleváciou CRP nebola prítomná.(10)
Problém je, že lekári často nadhodnocujú prognózu pacientov a práve prognostikácia na základe GPS pomáha zvládnuť túto často náročnú úlohu onkológa.(11) Prognostikácia môže byť aj na základe vývoja parametrov v čase, nie je to len statický údaj. Preto je u pacientov relevantný terapeutický pokus, ktorým môžeme oddiferencovať refraktérnu kachexiu s neschopnosťou anabolizmu od tzv. anabolického okna, keď pacient môže utilizovať substráty PV aj pri prítomnosti generalizovaného nádorového ochorenia.(12, 13)
Ukončenie PV a odkomunikovanie ukončenia PV u pacienta, ktorý čelí smrti, je v súlade s princípom nepoškodzovania pacienta, pretože v klinickej situácii na konci života môže PV pacientovi zhoršiť príznaky pri zomieraní. Predlžovanie života by sa v nijakom prípade nemalo stať predlžovaním zomierania alebo predlžovaním utrpenia.
Odkomunikovať ukončenie PV s pacientom a jeho blízkymi je veľmi náročné a v našej kultúre je to niečo, čomu sa snažíme vyhnúť. Pacienti, ktorých zaraďujeme do programu domácej parenterálnej výživy v našom centre pri Národnom onkologickom ústave (NOÚ) v Bratislave, majú odkomunikované kritériá na ukončenie PV pri vstupe do programu spolu s rizikami a terapeutickým cieľom. Na kritériá na ukončenie PV často pacient zabudne, ale ak príde ku klinickej situácii, v ktorej je pokračovanie v PV pre pacienta viac poškodzujúce, tak ich komunikujeme znovu a pacient si väčšinou spomenie na prvý rozhovor/prvé rozhovory.
Kritériá na ukončenie parenterálnej výživy
1. Neschopnosť anabolizmu. Prejaví sa tým, že napriek podávanej PV klesá hmotnosť, znižuje sa fyzická výkonnosť, zhoršujú sa tzv. nutričné parametre v laboratórnom obraze (prealbumín, transferín, cholínesteráza, albumín). Následkom zníženého onkotického tlaku väzbových bielkovín v sére (tiež odrážajú schopnosť anabolizmu organizmu) sú prítomné edémy na dolných končatinách alebo pri dlhodobom ležaní sú edémy na laterálnych stranách trupu alebo podľa polohy, ktorú pacient preferuje. Pri neutilizácii substrátov začína dochádzať k zvracaniu, čo môže byť zvýraznené pri malígnej črevnej obštrukcii a chronickom sub/ileóznom stave spôsobené aj edémom intraabdominálne vrátane vzniku ascitu alebo edémom mezetéria a samotnej črevnej steny.
2. Zhoršovanie pečeňových funkcií. Hepatobiliárne komplikácie sa vyskytujú v 19 – 75 %.(14) Hepatálne poškodenie môže byť cholestatické alebo fibrotické. Biopsia pri manažovaní dlhodobej PV nie je nutná, ale je potrebné redukovať PV. Ak sú hodnoty GMT, ALP a transamináz viac ako dvojnásobné oproti normálnym hodnotám, treba redukovať príjem energie (do 25 kcal/kg ideálnej hmotnosti/deň), príjem lipidov do 40 g/deň. Treba zachovať enterálny príjem, zabrániť prerastaniu baktérií do tenkého čreva. Treba vylúčiť obštrukciu žlčových ciest.(15) Progredujúca hepatálna insuficiencia pri PV môže byť tiež manifestáciou neschopnosti anabolizmu, čiže okrem vyššie uvedených enzýmov je potrebné monitorovať aj hladinu cholínesterázy, ktorá odráža syntetickú schopnosť pečene.
3. Nezabezpečenie sociálneho zázemia a/alebo neschopnosť spolupráce. Pri podávaní arteficiálnej výživy alebo hydratácie v domácom prostredí je vzhľadom na technické zabezpečenie nevyhnutné mať sociálne zázemie. Na základe sociálnej nespôsobilosti alebo opakovaného porušenia dohodnutého protokolu je možné pacienta z programu DPV vyradiť, aj keby to malo pre neho znamenať fatálne následky. Túto situáciu sme v praxi riešili u pacienta po radikálnej operácii pre karcinóm pankreasu. Pacient mal ťažkú malnutríciu pre exokrinnú insuficienciu po totálnej duodenopankreatektómii s opakovanými hnačkami. Malnutrícia bola aj príčinou opuchového stavu. Po začatí parenterálnej výživy na oddelení sme pozorovali klinické zlepšenie a prírastok na hmotnosti. Problém bol po prepustení pacienta domov. Po opakovanom nepriznaní kaválovej infekcie a neohlásení horúčky napriek poučeniu pacienta, dcéry a manželky sme urobili záznam do zdravotnej dokumentácie, pri ktorom sme zadefinovali problémy, pre ktoré sme ho z programu DPV vyradili: opakované neohlásenie horúčky pri zavedenom CVK. Nie je možné podávanie DPV v domácom prostredí u pacienta, ktorý nemá sociálne zázemie: Pacient a rodinný príslušník by sa mali naučiť manipulovať s centrálnym venóznym vstupom, rozoznať príznaky dysbalancie tekutín, naučiť sa vyšetriť moč na glukózu, rozoznať symptómy hyperglykémie a hypoglykémie. Veľmi dôležitým prvkom v edukácii pacientov zostáva monitorovanie naučených zručností a kvality života pacientov v programe DPV. Každý pacient by mal byť viazaný na lokálny tím špecialistov. Je dokázané, že pacienti podporovaní a sledovaní národnou organizáciou pre DPV majú lepšie výsledky a nižšie riziko komplikácií.(16, 17)
4. Nezvládnuteľné komplikácie. V roku 2013 bola publikovaná analýza používania dlhodobej PV (viac ako tri mesiace) z hľadiska výskytu komplikácií a celkového prežívania. Morbiditu a mortalitu pri dlhodobej PV znižuje najmä včasná diagnostika a liečba katétrových infekcií s incidenciou 0,14 – 0,83 epizódy na pacienta a rok a trombózy centrálnych venóznych katétrov (CVK) s incidenciou 0,03 epizódy na pacienta a rok. Päťročné prežívanie vo veľkých centrách je 60 – 78 %, pričom závisí hlavne od základného ochorenia, pre ktoré pacient PV dostáva.(14)
5. Obnovenie funkcie tráviaceho traktu počas programu DPV je tiež kritériom, často aj cieľom parenterálnej výživy. PV by sa mala vždy prehodnocovať v kontexte s dosiahnutými cieľmi a nesmie sa podávať len preto, lebo sme program už raz začali.
Musíme si uvedomiť, že pacient s pokročilým nádorovým ochorením nie je len pacient na konci života. No paradigma, že pacient s pokročilým nádorovým ochorením môže aj zomrieť, nás podrží v rozhodnutiach, ktoré súvisia s nepoškodzovaním pacienta. To znamená, že keď pripustíme smrť ako možný/nevyhnutný dôsledok nevyliečiteľného ochorenia, upustíme od intervencií, ktoré povedú k tzv. zlému zomieraniu. A tiež musíme pripustiť, že mentálne kompetentný pacient má právo po adekvátnej informácii odmietnuť PV aj vtedy, ak to povedie k jeho smrti.(18, 19)
Prim. MUDr. Andrea Škripeková, PhD.
II. Onkologická klinika LF UK a NOÚ
E-mail: andrea.skripekova@nou.sk
