Pacienti s pokročilým alebo metastatickým ochorením často dostávajú liečbu s cieľom oddialenia progresie ochorenia, kontroly symptómov a udržania kvality života. Historicky, liečba mnohých týchto pacientov vzácne presahovala hranicu jedného roka. V súčasnosti daní pacienti prežívajú vďaka pokroku genotypovo-cielenej liečby a imunoterapii. A preto, tak ako sa paradigma posunula smerom k účinnejšej liečbe pacientov s pokročilou malignitou, tak sa aj posunuli potreby podpornej starostlivosti danej skupiny pacientov.
Malnutrícia je častým prejavom nádorového ochorenia s výskytom 40 – 80 % u onkologicky chorých a má značný podiel na morbidite a mortalite v danej kohorte pacientov.
Vyskytuje sa najmä u pacientov s tumormi horného tráviaceho traktu a dýchacieho traktu. Hlavným princípom enterálnej výživy u pacientov, u ktorých sa vyvinie symptomatológia, je predpoklad, že rozvoj malnutrície negatívne ovplyvňuje prežívanie chorého, zvyšuje incidenciu komplikácií, znižuje toleranciu pacienta na chemoterapiu a zhoršuje pooperačné výsledky. Bez ohľadu na využitie chirurgickej alebo inej liečby zostáva nosnou liečebnou modalitou pri pokročilom nádorovom ochorení chemoterapia. Protinádorová liečba môže prehĺbiť malnutríciu inhibíciou dôležitých enzýmov, viesť k malaabsorbcii sacharidov, tukov a vitamínov. Taktiež k tomu prispieva toxický účinok chemoterapie na enterocyty, ktoré majú veľmi krátky polčas života, a časté mykotické infekcie ústnej dutiny a pažeráka. Chemoterapiou indukovaná nauzea a eméza (CINV) môžu spôsobiť závažnú metabolickú nerovnováhu, nutričnú depléciu, anorexiu, zhoršenie výkonnostného aj mentálneho stavu. Znížený príjem môže byť aj následkom ťažkostí s prehĺtaním pri mukozitíde alebo xerostómii. Následkom je redukcia plazmatických proteínov, a tým aj ovplyvnenie farmakokinetiky cytostatík a následne zhoršená tolerancia liečby a skrátené prežívanie.(1)
Z daných faktov je zrejmé, že problém malnutrície onkologických pacientov je komplexný, má viacero príčin, a tým aj mnoho cieľov, ktoré je možné ovplyvniť na viacerých úrovniach.(2) Pri diagnostikovaní kachexie je nutné uvedomiť si, že kachexia môže byť prítomná aj u pacientov, ktorí majú normálne tzv. výživové parametre, napríklad BMI (body mass index). Taktiež sarkopénia ako ťažký úbytok kostrového svalstva môže byť u pacientov s normálnou hmotnosťou alebo aj obezitou.
V roku 2009 bola publikovaná práca, ktorá potvrdila predikciu sarkopénie ako determinanta toxicity chemoterapie a času do progresiu (TTP) u pacientok s metastatickým karcinómom prsníka liečených kapecitabinom. U sarkopenických pacientok bola pozorovaná trojnásobne vyššia toxicita (25 % pacientok so sarkopéniou v porovnaní s pacientkami bez sarkopénie 20 %, p = 0,03), čo sa premietlo aj do kratšieho TTP (101,4 dňa CI 59,8 – 142,9) v porovnaní bez prítomnosti sarkopénie (173,3 dňa, CI 126,1 – 220,5, p = 0,05). Vyššia toxicita je spôsobená farmakokinetikou kapecitabinu pri nízkej aktívnej telesnej hmotnosti (LBM). Pre pacienta so sarkopéniou tým vzniká vyššia koncentrácia lieku vplyvom malého distribučného objemu a dlhšej eliminácie lieku z tela. Tieto závery boli pozorované aj v iných štúdiách, kde boli skúmané iné cytostatiká u pacientov so sarkopéniou.(3)
Ďalším dôležitým ukazovateľom je aktívna svalová hmotnosť. U pacientov s metastatickým kolorektálným karcinómom je prítomná cca v 40 %.(4) V danej kohorte pacientov je nízke LBM vzhľadom na ich povrch tela (BSA). V kombinácii s BMI väčším než 30 kg/m2 hovoríme o sarkopenickej obezite, ktorá je prognostickým ukazovateľom horšieho prežívania taktiež u pacientov s pankreatickým karcinómom a u pacientov so solídnymi nádormi respiračného gastrointestinálneho traktu. Autori skúmali vplyv úbytku svalovej hmoty počas chemoterapie a zistili, že strata 9 % a viac má signifikantne horšie prežívanie v porovnaní s pacientmi so stratou menšou než 9 % (6-mesačné prežívanie 33 verzus 69 %, 1-ročné prežívanie 17 verzus 49 %, p = 0,001). Pomer straty svalovej hmoty počas protinádorovej liečby bol porovnateľný s pacientmi s cholangiokarcinómom a ezofageálnym karcinómom.(5)
Metaanalýzou 36 prác publikovanou tento rok bolo porovnanie enterálnej výživy s parenterálnou u onkologických pacientov, kde primárnymi cieľmi bolo percento pacientov bez infekcie, komplikácie z nutričnej podpory, hlavné komplikácie a mortalita. Zistením bolo, že u onkologických pacientov enterálna výživa znižuje incidenciu infekcií bez vyššej mortality alebo iných komplikácií.(6)
Enterálna nutričná podpora môže efektívne podporiť a zlepšiť nutričný status onkologického pacienta, zlepšiť imunitné ukazovatele, zvýšiť compliance pre chemoterapiu a redukovať nežiaduce účinky.
MUDr. Zuzana Pribulová
Oddelenie klinickej onkkológie, Východoslovenský onkologický ústav a.s., Košice
E-mail: pribulovaz@gmail.com
