Praktické odporúčania pre klinickú prax Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus z roku 2017

Súhrn

Stresové hladovanie a podvýživa (malnutrícia) predstavujú obzvlášť u chirurgických pacientov vysoké riziko pooperačných komplikácií s možným zlyhaním liečby. Dnes platí, že klinická výživa a nutričná podpora musia byť súčasťou komplexnej liečby pacientov podstupujúcich chirurgickú terapiu. Nové ESPEN odporúčania sú zamerané na nutričné aspekty modernej multidisciplinárnej chirurgickej liečby označovanej ako ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a nutričné potreby pacientov, ktorí podstupujú veľký chirurgický výkon (orgánové resekcie, malignity) s rizikom perioperačných komplikácií. Kľúčové aspekty perioperačnej starostlivosti tvoria predoperačná optimalizácia so zlepšením funkčnej kapacity (koncept „prehabilitácie“), integrácia liečebnej výživy do celkového manažmentu pacienta, vyhýbanie sa dlhodobému predoperačnému hladovaniu s včasnou realimentáciou po operácii, včasná iniciácia nutričnej podpory v prípade podvýživy či rizika malnutrície, vhodná metabolická kontrola (diabetici), minimalizácia stresových podnetov a katabolizmu a včasná mobilizácia pacienta. Vzhľadom na rozsah dokumentu budú uvedené princi­piálne východiská aktuálnych odporúčaní. Zmenou metodológie sú jednotlivé odporúčania vypracované na základe spoločného konsenzu v sile odporúčaní „Strong“ – silné až „GPP – Good practice points“ – odporúčanie na základe expertných skupín so súčasným zohľadnením 3 skupín podľa kvality dostupných dôkazov: A (najvyššia kvalita) – B – 0 (najnižšia kvalita).

Usmernenie obsahuje celkovo 37 odporúčaní pre klinickú prax.(1)

Princípy perioperačnej nutričnej podpory

Pre správnu indikáciu perioperačnej nutričnej podpory je nevyhnutné pochopiť zmeny metabolizmu, ku ktorým dochádza v dôsledku operačného stresu. Podvýživa pred plánovanou operáciou je častá a nepriaznivo ovplyvňuje pooperačný priebeh. Hlavné rizikové skupiny predstavujú onkologickí a geriatrickí pacienti či pacienti s nešpecifickými črevnými zápalovými ochoreniami a chronickým (katabolizujúcim) ochorením. Okrem známych komplikácií malnutrície (zhoršená funkcia imunitného systému, zvýšený počet infekčných komplikácií, predlžený čas hospitalizácie, zhoršené hojenie rán a zvýšená toxicita chemoterapie u onkologických pacientov) sú potvrdené jednoznačné nepria­znivé ekonomické konsekvencie podvýživy, a to zvýšené náklady na liečbu a znížená dlhodobá kvalita života pacientov.(2) Metabolická a hemodynamická zložka stresovej reakcie je prirodzeným obranným mechanizmom organizmu na stresujúci podnet, čo je v prípade chirurgických pacien­tov operačný zákrok. Rozsah katabolickej reakcie závisí od závažnosti inzultu (rozsahu operácie). Reakcia sa rozvíja v priebehu 48 hodín po operácii. Jej hlavným cieľom je mobilizácia endogénnych energetických a proteínových rezerv s nasmerovaním živín k hojeniu rán a metabolizmu životne dôležitých orgánov. Kombinácia veľkého operačného stresu a nedostatočnej proteínovej rezervy (pri podvýžive či riziku malnutrície) môže viesť ku kritickej strate bielkovín s rozvojom závažných pooperačných komplikácií. Absolútnym zmyslom známeho „restitutio ad integrum“ je vhodne zvolená (optimálna) nutričná liečba, ktorá môže byť klinicky prínosná pre rizikové skupiny pacientov a ekonomicky efektívna z pohľadu nákladov. Determinantom úspešnej operácie je šetrne prevedený operačný výkon s minimálnymi krvnými stratami v podmienkach perioperačného manažmentu s vhodnou perioperačnou nutričnou interven­ciou. Práve správny predoperačný, peroperačný a pooperačný manažment môže byť rozhodujúci pre dlhodobý výsledok operácie u chirurgických a onkologických pacientov.(3, 4) Pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície s cieľom predoperačne optimalizovať stav výživy sú dnes prioritne v nutričnej príprave v trvaní 7 – 10 dní s odložením elektívnej operácie o 10 – 14 dní. V pooperačnom období indikácia výživy závisí od klinického stavu, rozsahu operačného výkonu a funkcie gastrointestinálneho traktu: pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a s príjmom menej ako 50 % kalorickej energie počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu parenterálne, ak je kontraindikácia enterálnej výživy (Sila odporúčaní: odporúčanie na základe skupiny expertov).

Súborom opatrení s cieľom minimalizovať operačný stres a následný katabolizmus je možné dosiahnuť tzv. skoré postoperačné zotavenie pacientov po chirurgickom výkone „ERAS – Enhanced Recovery of patients After Surgery“ (tabuľka 1). Je to dôležitá súčasť moderného manažmentu perioperačnej starostlivosti, ktorá zahŕňa predoperačné zhodnotenie a optimalizáciu stavu, rovnováhu tekutín, anestéziu a vhodnú pooperačnú analgéziu, perioperačný nutričný manažment a mobilizáciu.(5, 6) Na úspešnú implementáciu je nutný multidisciplinárny prístup všetkých zainteresovaných špecialistov zúčastňujúcich sa na celom terapeutickom procese.

Skríning malnutrície ako hlavný pilier?

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definuje podvýživu ako nerovnováhu medzi dodávkou živín a energie do organizmu a ich potrebou na zaistenie rastu, chodu a špecifických funkcií.(7) Podľa Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je definovaná ako znížený prívod energetických a stavebných substrátov oproti výdaju, ktorý je charakterizovaný poklesom BMI pod 18,5 kg/m2 A/ALEBO kombináciou straty hmotnosti viac ako 10 % za 6 mesiacov či 5 % straty hmotnosti za posledné 3 mesiace s poklesom BMI pod 20 kg/m2 (viac ako 70 rokov – 22 kg/m2) alebo znížením indexu beztukovej hmoty < 15 kg/m2 u žien a < 17 kg/m2 u mužov (Fat Free Mass Index – FFMI).(8) Potreba klinickej praxe zdôrazňuje skríning podvýživy pri prijatí alebo prvom kontakte s pravidelným prehodnocovaním, dokumentáciu perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI. Predoperačná hladina sérového albumínu (aj keď dnes už vieme, že nejde o marker podvýživy) je prognostickým faktorom komplikácií po chirurgickom zákroku.(9) Znížená hladina albumínu v kombinácii aspoň s jedným z nasledujúcich kritérií definuje ťažkú malnutríciu:(10)
• strata hmotnosti viac ako 10 % za 6 mesiacov/5 % strata hmotnosti za posledné 3 mesiace
• pokles BMI pod 18,5 kg/m2
• pozitívny výsledok skríningového testu (SGA – stupeň C/NRS > 5)

ESPEN odporúčania

V aktuálnych odporúčaniach ESPEN sa experti zameriavajú na konsenzus s cieľom pokryť výživové aspekty koncepcie ERAS, ktorá je zameraná na väčšinu pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok (pacienti v riziku malnutrície, podstupujúci veľký operačný zákrok, pacienti s pooperačnými komplikáciami). Vzhľadom na rozsah dokumentu budú uvedené principiálne východiská aktuálnych odporúčaní.

Predoperačné hladovanie

Konsenzuálne stanovené: u pacientov bez špecifického rizika pre aspiráciu – tuhá strava do 6 hodín pred operáciou, tekutiny do 2 hodín pred operáciou (A). Rutinne by mala byť podávaná predoperačná príprava sacharidmi(11) v uvedenom množstve (400 ml 12,5 % roztoku maltodextrínu znižuje predoperačný smäd, hlad a úzkosť, stupeň pooperačnej inzulínovej rezistencie, znižuje pooperačné straty dusíka a proteínov, stabilizuje telesnú hmotnosť a svalovú silu (A/B)).
Sila odporúčaní: A/B – silné

Predoperačný nutričný skríning

Konsenzuálne stanovené: realizovať pri prijatí alebo prvom kontakte s pravidelným prehodnotením, dokumentácia perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI. Monitorovanie nutričného stavu pred- a pooperačne v prípade veľkých chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity).
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Predoperačná nutričná podpora

Konsenzuálne stanovené: odporučená predoperačná nutričná podpora s cieľom predoperačne optimalizovať stav výživy v trvaní 7 – 10 dní s odkladom elektívnej operácie o 10 – 14 dní u pacientov s ťažkou malnutríciou (BMI pod 18,5 kg/m2), respektíve v nutričnom riziku (strata hmotnosti 10 % za 6 mesiacov alebo 5 % za 3 mesiace, sérový albumín pod 30 g/l, pozitívny skríningový test (SGA – Subjective Global assesment – stupeň C/NRS – Nutritional Risk Screning > 5)).
Sila odporúčaní: A/0 – silné

Konsenzuálne stanovené: odporučené prispôsobiť možnostiam pacienta v zmysle preferencie enterálnej (perorálnej) pred parenterálnou výživou.
Sila odporúčaní: A – silné

Predoperačné orálne nutričné suplementy (ONS)/enterálna výživa

Konsenzuálne stanovené: odporučená predoperačná príprava formou ONS u pacientov s nedostatočným energetickým a proteínovým príjmom v bežnej strave bez ohľadu na nutričný stav!
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Konsenzuálne stanovené: odporučená predoperačná príprava formou ONS u malnutričných pacientov, vysokorizikových pacientov a v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Obzvlášť dôležitá je príprava geriatrických pacientov so sarkopéniou!
Sila odporúčaní: A – silné

Konsenzuálne stanovené: vhodná predoperačná príprava formou ONS – imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) (0) v trvaní 5 až 7 dní (GPP).
Sila odporúčaní: 0/GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov
Konsenzuálne stanovené: odporučená predoperačná príprava formou ONS a/alebo enterálnej výživy ambulantnou cestou (pred hospitalizáciou) v rámci prevencie nozoko­miálnych infekcií.
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Predoperačná parenterálna výživa

Konsenzuálne stanovené: pacienti so závažnou malnutrí­ciou či v riziku malnutrície, ktorí nemôžu byť adekvátne pe­rorálne alebo enterálne živení (A) v trvaní 7 až 14 dní (GPP).
Sila odporúčaní: A/GPP – silné

Perioperačná nutričná podpora

Konsenzuálne stanovené: Pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície. Perioperačná nutričná intervencia závisí od klinického stavu, rozsahu operačného výkonu a funkcie gastrointestinálneho traktu: pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a s príjmom menej ako 50 % dennej kalorickej potreby počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu. V prípade nemožnosti plného energetického krytia enterálnou cestou je indikovaná kombinovaná nutričná podpora.
Sila odporúčaní: GPP/A – odporúčanie na základe skupiny expertov

Spôsob aplikácie výživy

Konsenzuálne stanovené: v prípade parenterálnej výživy preferencia systému „all-in-one" (tri v jednom) pred „multibottle“ systémom. Dôvodom je nižšie percento infekčných komplikácií.
Sila odporúčaní: B – silné

Suplementácia nutrientov

Parenterálna suplementácia glutamínu
Konsenzuálne stanovené: zvážiť parenterálne podávanie glutamínu u pacientov s totálnou parenterálnou výživou.
Sila odporúčaní: B – väčšinová zhoda

Enterálna (perorálna) suplementácia glutamínu

Konsenzuálne stanovené: v súčasnosti nemáme dôkazy o prínose suplementácie glutamínu enterálnou formou – nie je možné odporučiť suplementáciu.
Bez odporučenia – 0

Suplementácia arginínu parenterálna/enterálna

Konsenzuálne stanovené: v súčasnosti nemáme dôkazy o prínose suplementácie arginínu – nie je možné odporučiť suplementáciu.
Bez odporučenia – 0

Pooperačná parenterálna suplementácia omega-3 mas­tných kyselín

Konsenzuálne stanovené: zvážiť parenterálne podávanie omega-3 mastných kyselín u pacientov s totálnou parenterálnou výživou.
Sila odporúčaní: B – väčšinová zhoda

Pooperačná suplementácia imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy)

Konsenzuálne stanovené: odporučené podávanie imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) v perioperačnom a pooperačnom období u malnutričných pacientov a v prípade veľkých chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity).
Sila odporúčaní: B – väčšinová zhoda

V súčasnosti nemáme jasné dôkazy o prínose použitia imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) v predoperačnom období pri porovnaní so štandardnými orálnymi nutričnými suplementami.
Bez odporučenia – 0

Pooperačná realimentácia

Konsenzuálne stanovené: vo všeobecnosti je odporúčaný včasný pooperačný „per os“ príjem bez prerušenia. Perorálny príjem čírych tekutín (voda) odporučené začať do niekoľkých hodín po operácii u väčšiny pacientov. Závery štúdií potvrdili rýchlejšie zotavenie, zníženie pooperačnej morbidity. Včasná realimentácia nespôsobuje zvýšený výskyt dehiscencií anastomóz v kolorektálnej chirurgii.(12) Záver posledne publikovanej metaanalýzy potvrdil významný prínos z hľadiska pooperačnej funkcie gastrointestinálneho traktu a zníženia miery infekčných komplikácií. Včasná pooperačná výživa je spojená s významným znížením celkových komplikácií, znižuje mortalitu, dĺžku hospitalizácie a nezvyšuje výskyt anastomotických dehiscencií a leaku.(13)
Sila odporúčaní: A – silné

Konsenzuálne stanovené: odporúča sa prispôsobiť pooperačný perorálny príjem podľa jednotlivca, tolerancie a typu operácie so zvláštnym zreteľom na starších pacientov.
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Pooperačná enterálna (sondová) podpora

Konsenzuálne stanovené: včasná (do 24 hodín) enterálna (sondová) výživa je indikovaná u pacientov bez možnosti plnej perorálnej realimentácie (< 50 % dennej energetickej potreby) do 7 dní u pacientov po operáciách pre nádor hlavy a krku (A), po operácii gastrointestinálneho traktu (A), s ťažkou traumou krania (A) a u malnutričných pacientov v čase operácie.
Sila odporúčaní: A/GPP – silné

Konsenzuálne stanovené: odporučené použitie štandardizovanej chemicky definovanej enterálnej formuly. Kuchynská mixovaná strava nie je vhodná.
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Konsenzuálne stanovené: odporučené podávanie cestou nazojejunálnej sondy alebo punkčnej jejunostómie u pacien­tov po operácii gastrointestinálneho traktu a resekciách pankreasu.
Sila odporúčaní: B – silné

Konsenzuálne stanovené: iniciácia enterálnej výživy do 24 hodín po operácii.
Sila odporúčaní: A – silné

Konsenzuálne stanovené: iniciálna rýchlosť podávanej enterálnej výživy je 10 až 20 ml/hodina. Postupné zvyšovanie rýchlosti podávania podľa individuálnej tolerancie. Čas na dosiahnutie cieľového príjmu môže byť odlišný a môže trvať 5 až 7 dní.
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Konsenzuálne stanovené: v prípade potreby dlhodobej enterálnej výživy (> 4 týždne) odporučené zavedenie perkutánnej gastrostómie (PEG).
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Konsenzuálne stanovené: pravidelné sledovanie stavu výživy v nemocnici aj po prepustení, pokračovanie v nutričnej podpore aj po prepustení vrátane nutričného poradenstva u pacientov, ktorí nemôžu byť adekvátne vyživovaní perorálne.
Sila odporúčaní: GPP – odporúčanie na základe skupiny expertov

Zhrnutie

Ako prakticky využiť chirurgické ESPEN odporúčania v klinickej praxi?
1. Implementácia v podmienkach chirurgických kliník – národný program?
2. Zaviesť paušálny nutričný skríning s pravidelným nutričným vyšetrením rizikových pacientov
3. Zabezpečiť dostatočnú dávku proteínov 1,5 g/kg a energie 25 – 30 kcal/kg
4. Využívať nutričné poradenstvo a edukáciu + koncept „prehabilitácie“ (predoperačná optimalizácia stavu so zlepšením funkčnej kapacity)
5. ERAS protokoly s minimalizáciou katabolizmu v rámci chirurgickej liečby (laparoskopia)
6. Predoperačná nutričná podpora, perioperačná (imuno) nutričná podpora, pokračujúca nutričná podpora v pooperačnom období prípadne v domácom prostredí

MUDr. Miroslav Tomáš, PhD.
Klinika chirurgickej onkológie SZU, Národný onkologický ústav, Bratislava
E-mail: miroslav.tomas@nou.sk

LITERATÚRA
1. Weiman, A., Braga, M., Carli, F., et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36.1: 11-48.
2. Elia, M., Normand, C., Laviano, A., et al. A systema c review of the cost and cost effec veness of using standard oral nutri onal supplements in the hospital se ng. Clin Nutr. 2016;35(1):125-37. 
3. Horowitz, M., Neeman, E., Sharon, E., et al. Exploiting the critical perioperative period to improve long-term cancer outcomes. Nat Rev Clin Oncol. 2015:213e26.
4. Gustafsson, U. O., Oppelstrup, H., Thorell, A., et al. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery:
a retrospective cohort study. World J Surg. 2016;40:1741e7.
5. Gillis, C., Carli, F., Promoting perioperative metabolic and nutritional care. Anesthesiology. 2015;123:1455e72.
6. Bakker, N., Cakir, H., Doodeman, H. J., et al. Eight years of experience with Enhanced Recovery After Surgery in patients with colon cancer: impact of measures to improve adherence. Surgery. 2015;157:1130e6.
7. World Health Organization; UNICEF; UN System Standing Committee on Nutrition (2006). WHO, UNICEF, and SCN informal consultation on community-based management of severe malnutrition in children – SCN Nutrition Policy Paper No. 21.
8. Cederholm, T., Bosaeus, I., Barazzoni, R., et al. Diagnostic criteria for malnutrition–an ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015;34(3), 335-340.
9. Aahlin, E. K., Tranø, G., Johns, N., et al. Risk factors, complications and survival after upper abdominal surgery: a prospective cohort study. BMC Surg. 2015;15:83.
10. Hu, W. H., Chen, H. H., Lee, K. C., et al. Assessment of the addition of hypoalbuminemia to ACS-NSQIP surgical risk calculator in colorectal cancer. Medicine (Baltimore). 2016;95:e2999.
11. Amer, M. A., Smith, M. D., Herbison, G. P., et al. Network metaanalysis of the effect of preoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery. Br J Surg. 2017;104:187e97.
12. Andersen, H. K., Lewis, S. J., Thomas, S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4).
13. Osland, E., Yunus, R. M., Khan, S., et al. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr 2011;35:473e87.