Pohľad zdravotnej poisťovne na klinickú výživu

Oddelenie liekovej politiky, Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., Bratislava

Abstrakt

Vyvážený prísun živín, minerálnych látok, vitamínov a dostatočná hydratácia zabezpečujú všetky vitálne pochody ľudského organizmu. Na Slovensku sú v ambulantnej sfére uhrádzané zo zdrojov verejného zdravotného poistenia dietetické potraviny na medicínske účely, ako aj prípravky podávané parenterálnou cestou.

Z pohľadu úhrady zdravotnej poisťovne je tak možné odlíšiť enterálny a parenetrálny spôsob výživy, pričom zdravotná poisťovňa sa pri uplatňovaní podmienok ich úhrady riadi výlučne platnou legislatívou a odbornými usmerneniami.

Abstract

Balanced supply of nutrition, minerals, vitamins and sufficient hydration ensure all vital processes. Dietary foods for medical purposes as well as products provided by parenteral way are covered by public health insurance in outpatient clinics in Slovakia. Hence, it is posible to differentiate between enteral and parenteral nutrition from the view of the payment of the public health insurance. Public health insurance follows solely the current legislation and relevant directives when applying the reimbursement conditions.

Kľúčové slová: dietetické potraviny, domáca parenterálna výživa, platná legislatíva, náklady zdravotnej poisťovne

Úvod

Výživa ako súčasť zdravotnej starostlivosti významne ovplyvňuje liečebný proces pacienta a je nevyhnutnou podmienkou úspešnej rekonvalescencie. Prirodzenou formou výživy pacientov je potravinová strava, ktorá je v prípade diéty zložením a konzistenciou prispôsobená medicínskym kritériám a psychosociálnym požiadavkám klinického stavu pacienta. U pacientov, ktorí nemôžu alebo nesmú byť živení prirodzenou výživou, je indikovaná enterálna alebo parenterálna výživa. Všetky tri typy výživy majú tak liečebné, ako aj preventívne účinky a tvoria jednotný systém klinickej výživy. Používajú sa pri nutričnej liečbe a podpore v prípade rozvoja alebo rizika rozvoja malnutrície, predoperačne na zmiernenie pooperačného katabolizmu v zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti, ale aj pri domácej liečbe.(1)

Enterálna výživa v ambulantnej zdravotnej starostlivosti

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú dietetické potraviny (ďalej len DP) poskytované v rámci ambulantnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti zaradené v zozname kategorizovaných DP, ktoré sú predpísané na lekárskom predpise a zároveň sú použité v súlade s preskripčnými obmedzeniami, indikačnými obmedzeniami, množstvovými limitmi, finančnými limitmi a obmedzeniami úhrady zdravotnej poisťovne na jej predchádzajúci súhlas, ako je to zadefinované v § 57 zákona 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Pri zaraďovaní DP do zoznamu kategorizovaných dietetických potravín sa prihliada hlavne na liečebný prínos DP, podporu stabilizácie zdravotného stavu, jeho výrazné zlepšenie, ale aj vylúčenie jeho zhoršenia a iné. Zoznam kategorizovaných dietetických potravín je zverejňovaný na stránke Ministerstva zdravotníctva SR vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Do tohto zoznamu pritom nemôže byť zaradená DP, ktorá nie je určená na poskytovanie v rámci ambulantnej alebo lekárenskej starostlivosti, dietetická potravina určená na zníženie telesnej hmotnosti, počiatočnú výživu dojčiat alebo následnú výživu dojčiat, ktorá nie je určená na osobitné medicínske účely alebo nemá na obale uvedený osobitný medicínsky účel, DP bez preukázaného medicínskeho efektu alebo DP v pevnej dávkovanej forme okrem prášku a granulátu, a takisto nemôže byť do zoznamu kategorizovaných dietetických potravín zaradený výživový doplnok.

Podmienky indikácie a preskripcie DP sú stanovené v rozsahu uvedenom v častiach A, B, C zverejneného zoznamu kategorizovaných DP, pričom pre predpisujúceho lekára sú podstatné hlavne kód a názov DP, ako aj dodržiavanie podmienok uvedených v indikačnom obmedzení. Súčasťou indikačného obmedzenia sú Protokol č. 1 „Protokol iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre deti“ určený pre deti od 1 mesiaca do 18 rokov a Protokol č. 2 „Protokol iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre dospelých pacientov“. Protokoly svojím obsahom dopĺňajú podmienky indikácie použitia DP a sú súčasťou zdravotnej dokumentácie pacienta. Formy enterálnej výživy pre dospelých možno rozdeliť na nutričnú podporu a plnú enterálnu výživu. Nutričná podpora je hradená do 675 kcal/deň. Preskribuje sa najviac na 31 dní. Podmienkou pokračujúcej hradenej liečby je zhodnotenie tolerancie a prínosu liečby (stabilizácia fyzickej kondície alebo hmotnosti) zdokumentovaného v zdravotnej dokumentácii pacienta, pokračujúca liečba sa môže indikovať najviac na 31 dní. Hradená liečba po šiestich mesiacoch podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

Plná výživa sa indikuje v prípade aplikácie výživy nazogastrickou sondou alebo perkutánnou endoskopickou alebo chirurgickou gastrostómiou alebo jejunostómiou a je hradená maximálne do 2 000 kcal/deň. Preskripcia sa realizuje najviac na 31 dní. Hradená liečba si nevyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pokiaľ je indikovaná v súlade s aktuálnym znením preskripčných, indikačných a množstvových limitov.

Dĺžku podávania DP monitoruje ošetrujúci lekár na základe medicínskych kritérií priebežne a súčasne posudzuje prínos liečby vo vzťahu k stavu pacienta v čase indikácie podávania DP. Sleduje predovšetkým fyzickú kondíciu, zlepšenie nutričného stavu pacienta, ako aj zlepšenie kvality života pacienta v súvislosti s fyzickými a psychickými schopnosťami jeho organizmu.

DP zaradené v zozname kategorizovaných DP sú rozdelené do skupín a podskupín. Náklady zdravotnej poisťovne za jednotlivé podskupiny DP sú uvedené v tabuľke č. 1.

Po zlyhaní výživy cestou tráviaceho traktu, a to pri redukcii alebo poškodení absorpčnej plochy tenkého čreva, je náhradnou formou výživy parenterálna výživa. Najčastejšie ide o syndróm krátkeho čreva po rozsiahlej resekcii, o radiačné poškodenie, nepriechodnosť pri nádorovej infiltrácii alebo obštrukcii.(2)

Pacienti sú nastavovaní na parenterálny spôsob výživy predovšetkým počas hospitalizácie v ústavnom zdravotníckom zariadení.

Keďže ide o dlhodobú, často až doživotnú formu výživy, v jej aplikácii je nevyhnutné pokračovať aj v domácom prostredí. Pre bezpečné podávanie parenterálnej výživy sú v zmysle(1) vypracované protokoly na zabezpečenie organizačných a medicínskych postupov s dôrazom na edukáciu a tréning personálu, pacientov a príbuzných. Sú vytvorené centrá, ktoré disponujú kvalifikovaným personálom, ktorý je schopný riešiť vzniknuté komplikácie.(2)

Na Slovensku je vytvorených 6 centier pre domácu parenterálnu výživu (DPV) dospelých a 1 centrum pre domácu parenterálnu výživu detí.

Program DPV je časovo i technicky náročný liečebný postup. Pacientovi sú podávané pre život nevyhnutné zložky výživy podľa presného rozpisu indikujúceho lekára pomocou venózneho katétra – periférneho alebo centrálneho, tunelizovaného katétra, resp. pomocou implantabilných portov (port-a-cath) a pod. v závislosti od predpokladanej dĺžky podávania parenterálnej výživy. U detí podávanie parenterálnej výživy zabezpečujú rodičia, u nespôsobilých pacientov môžu podávať parenterálnu výživu určení rodinní príslušníci alebo iné určené osoby. Pred zaradením pacienta do programu DPV musia byť pacient a rodina podrobne informovaní o charaktere liečby, časovej a technickej náročnosti a možných komplikáciách. Musia s liečbou súhlasiť a aktívne (dobrovoľne) prijať zodpovednosť za dodržanie správneho postupu a spoluzodpovednosť za dosiahnutý liečebný výsledok. Potvrdenie o informovanosti vyjadria písomne podpísaním informovaného súhlasu.(2)

Na zabezpečenie kompletnej výživy je potrebné pacientom podávať všetky pre život nevyhnutné zložky výživy, a to roztoky aminokyselín, cukrov, tukov, elektrolytov, stopových prvkov a vitamínov. Jednotlivé komponenty – roztoky, minerálne látky a vitamíny nevyhnutné na zabezpečenie kompletnej parenerálnej výživy – sú na Slovensku registrované, nie sú však zaradené v zozname kategorizovaných liekov, preto je úhrada z verejného zdravotného poistenia možná iba na základe predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne. Lieky, ktoré nie sú zaradené v zozname kategorizovaných liekov, môže hradiť zdravotná poisťovňa z verejného zdravotného poistenia podľa § 88 zákona 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia o zmene a doplnení niektorých zákonov.

O úhradu liekov a zdravotníckych pomôcok, ktoré sú nevyhnutné na podávanie liečby, žiada poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zdravotnú poisťovňu. Na základe súhlasného stanoviska zdravotnej poisťovne s úhradou liekov a zdravotníckych pomôcok je následne poistencovi poskytnutá DPV.

Náklady na roztoky, stopové prvky, vitamíny a individuálne pripravované vaky (ďalej len IPV) podávané formou DPV v priebehu rokov 2014 – 2018 sú uvedené v tabuľke č. 2 a znázornené v grafe č. 2, kým postupný nárast počtu poistencov s poskytnutou DPV je uvedený v tabuľke č. 3 a znázornený v grafe č. 3.

Záver

Cieľom VšZP je zabezpečenie kvalitnej, dostupnej a permanentnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých jej poistencov. Je povinnosťou zdravotnej poisťovne neustále sledovať vynakladanie finančných prostriedkov na zdravotnú starostlivosť v záujme sledovania spotreby disponibilných zdrojov pri zohľadňovaní aktuálnych potrieb poistencov, kontroly účinnosti a bezpečnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti vrátane poskytovania zdravotnej starostlivosti v oblasti klinickej výživy.