Súhrn
Onkochirurgický pacient je vo všeobecnosti malnutričný pacient. V rámci perioperačného stresu pacient stráca veľké množstvo bielkovín – hospitalizovaný pacient stráca približne 75 g svalových proteínov denne, t. j. 200 až 300 g svalovej hmoty. Stresovaný pacient pri hypermetabolizme stráca až 250 g svalových proteínov = 750 až 1 000 g svalovej hmoty. Ak je energetická spotreba zvýšená o 50 %, zvyšuje sa odbúravanie proteínov 2- až 4-krát.
Aby sme predišli predĺženému hojeniu, skrátili čas hospitalizácie a znížili percento komplikácií vrátane dehiscencií anastomóz, je potrebné pacienta pred operáciou nutrične pripraviť a udržať nutričný status v celom perioperačnom období. Mesiac pred operáciou podávame pacientovi nutričnú podporu vo forme sippingu – Nutridrinkov. Perioperačne na cca 48 hodín pridávame parenterálnu all-in-one výživu. Pooperačne prechádzame v rámci ERAS protokolu čo najskôr na perorálny príjem. Týmto postupom sme výrazne znížili percento anastomotických leakov a skrátili čas hospitalizácie cca na 5 dní po operácii.
Všeobecný literárny úvod
Ľudský organizmus má jedno vnútorné prostredie a akákoľvek jeho zmena vyvoláva reťaz následkov. Dôležitými súčasťami vnútorného prostredia sú voda a elektrolyty, acidobázická rovnováha a metabolizmus substrátov. Operačná trauma (poruchy metabolizmu, krvné a tekutinové straty, zmeny metabolizmu) má veľký vplyv na celkový stav organizmu. Základom starostlivosti o chirurgického pacienta je pochopenie celého metabolizmu. Ľudské telo je subjekt, v ktorom kontinuálne prebiehajú zmeny energie a substrátov – metabolizmus rozdelený na anabolizmus a katabolizmus.
Hospitalizácia, operačný výkon a anestézia pôsobia na organizmus ako stres, dôsledkom ktorého je stresový metabolizmus. Chirurgický pacient je typický stresovaný pacient so zvýšenými nárokmi na telesnú energiu. A onkochirurgický pacient má vzhľadom na onkologické ochorenie, ktoré samo osebe zvyšuje katabolizmus a znižuje normálnu utilizáciu substrátov, ešte vyššie nároky. Ak nie je dodávka energie a kalórií dostatočná, pacient sa dostáva do katabolického stavu, čo má vplyv na uzdravovací proces, imunitný systém a proteínovú syntézu, hojenie anastomóz a rán. Incidencia malnutrície hospitalizovaných pacientov je relatívne vysoká, podľa niektorých údajov v rozpätí 25 až 50 %. Títo pacienti majú vyššiu morbiditu a mortalitu ako dobre nutrične pripravení pacienti. Pri ťažkej kachexii je sprievodný faktor imunodeficiencia, ale ak hmotnostné straty presiahnu 40 %, môže nastať smrť.
Glukóza získaná z potravy a cirkulujúca v krvi vystačí cca na 2 až 4 hodiny. Najviac kalorickej hodnoty sa nachádza v tukoch a organizmus vie zužitkovať mastné kyseliny, avšak mozog, krv a kosti potrebujú glukózu – mozog potrebuje denne 100 až 150 g glukózy. Glukóza sa vytvára v rámci glukoneogenézy z aminokyselín, čo sa prejavuje vo zvýšenom energetickom nároku, a teda vo zvýšenom odbúravaní proteínov. Prvé sa odbúravajú cirkulujúce proteíny – imunoglubulíny –, čo je samo osebe predispozičným faktorom zníženej imunity perioperačne.
Stresová reakcia je odpoveďou tela na chirurgický zákrok. V mnohých štúdiách sa demonštrovalo, že skoro 40 až 50 % hospitalizovaných onkologických pacientov má klinicky evidentnú malnutríciu. Pokles telesnej hmotnosti o 10 % sa spája s narušením imunitných funkcií, pokles o 30 až 40 % môže byť smrteľný. Výrazný pokles hmotnosti pred operáciou koreluje s výrazným vzostupom pooperačných komplikácií. Hospitalizovaný pacient stráca približne 75 g svalových proteínov denne, t. j. 200 až 300 g svalovej hmoty. Stresovaný pacient pri hypermetabolizme stráca až 250 g svalových proteínov = 750 až 1 000 g svalovej hmoty. Ak je energetická spotreba zvýšená o 50 %, zvyšuje sa odbúravanie proteínov 2- až 4-krát. Najväčšie zmeny pri stresovaných pacientoch sú v proteínovom metabolizme, pričom sa hovorí o proteínovom katabolizme. Pri septických komplikáciách sa energetické nároky zvyšujú o 20 až 50 %.
Pooperačný metabolizmus je charakterizovaný najmä alteráciou proteínovej homeostázy – počas operácie vzniká deštrukcia tkaniva, straty krvi a plazmy, ktoré musia byť kompenzované. V tom istom čase pokračujú obranné a reparačné mechanizmy, ktoré potrebujú zvýšenú proteosyntézu. Okrem toho pacienti alterovaní rôznymi infekciami majú vysokú až extravagantnú spotrebu proteínov. Vysoké percento onkochirurgických pacientov ma prejavy malnutrície – nádorová kachexia –, katabolizmus a alterácia homeostázy rezultuje z nádorového metabolizmu (výživné látky sú zužitkované v nádore) a zo stresovej situácie. Viac ako 20 % úmrtí u onkologických pacientov priamo súvisí s malnutríciou. Viac ako 50 % onkologických pacientov trpí podvýživou už v čase diagnózy.
Malnutrícia znižuje odpoveď na chemoterapiu. Tento katabolický efekt je možné zastaviť špecifickou terapiou a adekvátnou energetickou náhradou – adjuvantnou arteficiálnou alimentáciou pred, počas a po operácii, ako aj následne počas onkologickej liečby.
U onkochirurgických pacientov pred operáciou sa odporúča podporná výživná liečba 10 až 14 dní pred operáciou, pričom efekt tejto liečby nie je možné dosiahnuť predĺženou pooperačnou výživou. Energetické dávky varírujú medzi 25 až 45 kcal na kg bežnej hmotnosti.
Nádor a liečba nádoru produkujú nutričný stres, pričom nutričný stav je závislý od origa nádoru a osoby pacienta. Napríklad 15 % pacientov s novozisteným nádorom pažeráka, 20 % s nádorom žalúdka a až 30 % s kolorektálnym karcinómom prichádza s malnutríciou, t. j. stratou hmotnosti vyše 15 %, prípadne hypoalbuminémiou pod 35 g/l.
Tu je výrazne viditeľná výhoda 10- až 14-dňovej predoperačnej výživy, ktorá zlepšuje imunologický stav, funkciu svalov a plazmatickú koncentráciu bielkovín. Pokiaľ pacient nemá perorálny príjem, perioperačne je dôležitá parenterálna výživa s aminokyselinami a tukmi, pričom títo pacienti majú kratší čas hospitalizácie a nižšie percento komplikácií. Adekvátna proteínová náhrada je dôležitá pre funkčnosť svalov, čo je potrebné aj pri ventilácii. Pri riziku malnutrície je výhodné podávať EV 14 až 21 dní pred operáciou, pri veľkej brušnej operácii podávať predoperačne EV 6 až 7 dní bez ohľadu na nutričný stav.
Pri ťažkej malnutrícii je indikovaná minimálne 10-dňová nutričná podpora pred plánovanou veľkou chirurgickou operáciou aj za cenu jej eventuálneho oddialenia. Pri strednom riziku malnutrície je evidentné, že predoperačná imunonutričná podpora znižuje výskyt pooperačných komplikácií až o 50 %. Predoperačná nutričná príprava má väčší význam ako včasná pooperačná parenterálna výživa.
Význam parenterálnej výživy (PN)
Limitácia enterálnej výživy (EV) vedie k negatívnej kumulatívnej energetickej bilancii. PN a EN by mali byť komplementárne. U všetkých pacientov s nedostatočným enterálnym príjmom do 2 dní by sa mala začať kombinovaná EV + PEV (ESPEN). Kombinácia znižuje riziká a umocňuje výhody.
Balansovaná PV = optimálny príjem bielkovinových a nebielkovinových kalórií (využiť AMK na proteosyntézu a nie na získanie energie). Kontinuálne podávanie PEV počas 24 hodín zabezpečí stabilný prísun všetkých substrátov.
Nutričná homeostáza pozostáva z adekvátneho vonkajšieho prísunu substrátov a integrity endogénnych metabolických procesov, ktoré sú dôležité na budovanie a náhradu kriticky dôležitých proteínov a energetických látok. Znalosti výživy sú životne dôležité pri starostlivosti o chirurgického pacienta.
Význam proteínov u chirurgického pacienta – znížené množstvo komplikácií o 32 % (p < 0,001) (dekubity, zhoršené hojenie zlomenín, infekcie a kombinácie komplikácií).
Zníženie času hospitalizácie o 3,7 dňa (p = 0,04) + pokles počtu rehospitalizácií o 41 % (p < 0,004). Významné zlepšenie funkčných parametrov (kvalita života, sebestačnosť, svalová sila, udržanie hmotnosti). Trofický efekt enterálnej výživy je dôležitý pre hojenie črevných anastomóz. V tesnom perioperačnom období je dôležitá parenterálna výživa s aminokyselinami a tukmi.
V pooperačnej fáze sa kladie špeciálny dôraz na náhradu proteínov, ktoré ochraňujú telové zabudované proteíny a ktoré sa používajú na proteínovú neosyntézu. Podporná parenterálna výživa v tesnom perioperačnom období optimalizuje nutričný stav, je súčasťou multimodálnej liečby, zabraňuje dlhému predoperačnému hladovaniu. Minimálne množstvo aminokyselín v pooperačnej fáze je 1 g na 1 kg normálnej telesnej hmotnosti, pri onkochirurgickom stresovanom pacientovi je to až 1,5 g na kg hmotnosti. Tuky sú vhodné na elimináciu energetického deficitu vzhľadom na svoju vysokú energetickú denzitu – až do 1,5 g na kg normálnej hmotnosti. Enterálna výživa je indikovaná ihneď, ako je to možné, po operácii, prípadne v kombinácii s parenterálnou výživou.
Podľa aktuálnych guidelines perioperačná imunonutrícia (EPA, omega 3 MK, nukleotidy atď.) prináša zníženie počtu infekčných komplikácií v pooperačnom období a skrátenie času hospitalizácie. Keďže v podstate väčšina onkochiurgických pacientov má alterovanú aj imunitu, je imunonutričná podpora vhodná pre onkochirugického pacienta v perioperačnom období. Avšak v slovenskej legislatíve je v platnosti preskripčné obmedzenie na vysokobielkovinové preparáty s obsahom EPA (napr. FortiCare), nezahŕňajúce chirurgickú špecializáciu.
Náš praktický postup u pacientov s kolorektálnym karcinómom:
• nutričná enterálna podpora cca mesiac pred operáciou – Nutridrink
• prevencia TECH týždeň pred operáciou – LWMH – fraxiparín podľa hmotnosti – zjednodušene – 0,3 ml sc do 100 kg, 0,4 ml nad 100 kg, prípadne pri premostení predchádzajúcej antikoagulačnej liečby podľa odporučenia špecialistu v danej oblasti (kardiológ, neurológ)
• príjem pacienta 1 deň pred operáciou
• príprava čreva – ako pred koloskopiou
• all-in-one vak 24 hodín pred operáciou – napríklad Oliclinomel alebo Olimel
• pacient môže mať príjem tekutín ešte 3 hodiny pred operáciou
• ohrievanie pacienta počas operácie
• adekvátna tekutinová substitúcia počas operácie – skôr znížený objem tekutín
• tesne v perioperačnom období pokračujeme v podávaní all-in-one vaku – na ďalších 24 hodín
• ak operácia prebehla štandardne a ak pacient toleruje per os príjem, niekoľko hodín po operácii má pacient per os príjem tekutín – EV v kombinácii s parenterálnou výživou
• analgéza, antiemetiká, rehabilitácia, mobilizácia, prevencia TECH, PPI – prevencia vredov
• 1. deň po operácii – per os príjem – tekutiny + bujón + enterálna podporná nutričná výživa – Nutridrink + analgéza, prevencia TECH, mobilizácia, PPI
• 2. deň po operácii – plný per os príjem – kašovitá strava + enterálna výživa – Nutridrink, prevencia TECH, PPI, analgéza podľa potreby
• následne postupný prechod na normálnu stravu – týmto sme za posledný rok skrátili čas hospitalizácie v priemere o dva dni na súčasný priemerný čas hospitalizácie 5 dní po operácii
• pokračujeme s prevenciou TECH mesiac po operácii – predpis receptu
• pokračujeme s podpornou nutričnou enterálnou výživou do 1 až 2 mesiacov po operácii – recept
• kontrolná koloskopia o 4 až 6 mesiacov po operácii, následne každý 1 rok do 5 rokov od operácie
