Abstrakt
Malnutrícia asociovaná s onkologickým ochorením je závažný multifaktoriálne podmienený stav, ktorý negatívne ovplyvňuje celkovú kondíciu pacienta a prognózu ochorenia. Nutričná starostlivosť je neoddeliteľnou súčasťou multimodálnej onkologickej liečby. Enterálna výživa podávaná sondou do žalúdka alebo tenkého čreva je účinný, ľahko použiteľný spôsob živenia s nízkym výskytom komplikácií.
Kľúčové slová: sondová výživa, perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG), malnutrícia, enterálna výživa
Malnutrícia u onkologického pacienta
Malnutrícia pacientov s onkologickým ochorením je závažný negatívny prediktívny faktor prežívania. Malnutríciu spôsobujú metabolické zmeny vyvolané pôsobením nádoru vplyvom cytokínov alebo odpoveďou organizmu na prítomnosť nádoru, taktiež v dôsledku lokalizácie nádoru a jeho metastatického rozsevu, infiltráciou tkaniva alebo obštrukciou. Môže vznikať v súvislosti s chirurgickou liečbou malígneho ochorenia či pri nežiaducich vplyvoch systémovej chemoterapie a rádioterapie. Malnutrícia je asociovaná so stratou hmotnosti a svalovej hmoty, znížením imunitných schopností a zvýšením rizika vzniku infekcií, so psychosociálnym stresom, znížením kvality života, zvýšením toxicity liečby a s vyšším rizikom mortality.
Odhaduje sa, že 10 – 20 % úmrtí u onkologických pacientov možno pripísať skôr podvýžive ako samotnému onkologickému ochoreniu. Štúdie z európskych nemocníc referujú, že nutričnú podporu dostáva iba 30 – 60 % hospitalizovaných onkologických pacientov, ktorí sú podvyživení alebo v riziku vzniku malnutrície. Ďalšie štúdie uvádzajú, že v Európe lekári chybne stratifikujú až 40 % pacientov s nádorovou malnutríciou. Dôsledkom je, že u mnohých pacientov s ťažkou malnutríciou absentuje nutričná intervencia.(1)
Nutričná starostlivosť je dôležitou súčasťou multimodálnej liečby v onkológii. Môže byť zabezpečená vo forme orálnych doplnkov výživy, podávania enterálnej alebo parenterálnej výživy. Závisí od nutričných a metabolických potrieb pacienta, ktoré sú odvodené od pokročilosti nádoru a nutričného stavu. Niektoré nutričné intervencie je možné použiť v každom štádiu choroby. Vo všeobecnosti progresia kachexie so zvyšovaním miery zápalu vyžaduje potenciovanie nutričnej starostlivosti.
Enterálna výživa, teda orálne doplnky výživy a sondová výživa, ponúka možnosť zvýšenia alebo obohatenia príjmu živín v prípade, že príjem normálnej potravy nie je možný alebo je nedostatočný. Na podanie sondovej výživy je možné použiť nazogastrickú, nazojejunálnu sondu, perkutánnu endoskopickú gastrostómiu a jejunostómiu. Podávanie potravy do žalúdka je pri nutnosti sondovej výživy najfyziologickejšie.(2)
Perkutánna endoskopická gastrostómia
Perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG) je metóda aplikácie enterálnej výživy pacientom, o ktorej sa prvýkrát zmienili v publikácii Gauderer a Ponsky v roku 1980. Výživa pomocou PEG-u sa pre bezpečnosť a jednoduchosť výrazne rozšírila, stala sa rutinnou praxou všade vo svete. V súčasnosti je metódou voľby v prípade potreby stredne dlhodobej a dlhodobej enterálnej výživy.(3)
Možnosti enterálnych sond
Vo všeobecnosti môže byť sondová enterálna výživa zavedená nazálne, perkutánne alebo chirurgickými technikami. Čo sa týka PEG-u, niekoľko štúdií porovnávalo rôzne klinické výsledky pri výžive podávanej cez PEG a pomocou nazogastrickej sondy. Pri výžive nazogastrickou sondou sa pozoroval vyšší stupeň diskomfortu a komplikácií, ako je iritácia a ulcerácie slizníc, krvácanie, dislokácia a upchatie sondy. V prípade výživy PEG-om sa zaznamenala vyššia subjektívna a spoločenská akceptácia, spôsob sa považoval za menej stigmatizujúci, zaznamenalo sa menej prípadov gastroezofágového refluxu a aspiračnej pneumónie. Bolo jasne dokázané, že výživa PEG-om bola nutrične efektívnejšia v porovnaní s výživou podávanou nazogastrickou sondou. V súčasnosti by mal byť v prípade pacientov, u ktorých sa predpokladá neadekvátny nutričný príjem v období minimálne 2 – 3 týždňov a zvažuje sa enterálna výživa, preferovaný PEG pred nazogastrickou sondou. V prípade poruchy gastroduodenálnej motility, pylorostenózy alebo aspirácie sa sonda môže umiestniť do jejúna za Treitzovo ligamentum.
Preparáty sondovej výživy a ich aplikácia
Na aplikáciu enterálnej výživy do sondy sa využíva nutrične definovaná polymérna alebo oligomérna výživa v primeranom množstve k nutričným potrebám pacienta. K dispozícii je viacero druhov výrobkov rôznych farmaceutických firiem. Majú viac výhod oproti prirodzenej tekutej, respektíve mixovanej výžive vyrobenej kuchynským spôsobom. Sú vyrobené z prirodzených potravinových surovín, zbavené balastných zložiek, sú hydrolyzované buď na polyméry, ktoré menej zaťažujú potrebou trávenia a ľahšie sa vstrebávajú, alebo až na oligoméry, ktoré sa vstrebávajú priamo, bez potreby trávenia. Ak je funkčný gastrointestinálny trakt, prvou voľbou by mala byť polymérna výživa. Ak pacient trpí poruchou trávenia alebo absorpcie, alebo enzymatickou nedostatočnosťou pankreasu, voľbou by mala byť oligomérna výživa.(4) Sú nutrične definované, umožňujú kvalitatívnu i kvantitatívnu cielenú ordináciu nutrientov podľa metabolických požiadaviek a objektívnu kontrolu výživy. Riziko infekčných komplikácií a upchatie sondy je taktiež nižšie. V konečnom dôsledku je príprava tekutej, respektíve mixovanej výživy kuchynským spôsobom ekonomicky náročnejšia a v praxi sa nedá uplatniť paušálne. Roztoky enterálnej výživy sa môžu podávať do sondy metódou bolusu, keď sa pri kŕmení používa striekačka s objemom 60 ml. V stanovených časových intervaloch sa striekačkou aplikuje do sondy dávka enterálnej výživy. Po každom boluse sa sonda preplachuje čistou vodou. Spádovou metódou je podávaná enterálna výživa z vaku cez kvapkaciu súpravu. Rýchlosť prietoku sa reguluje rýchlosťou kvapkania kvapiek v rezervoári. Adekvátnu a dobre kontrolovanú rýchlosť podávania enterálnej výživy do PEG-u (v prípade PEJ-u je to nutnosťou) zabezpečí enterálna pumpa.
Pokiaľ to zdravotný stav chorého dovoľuje a pacient je schopný aspoň minimálne prehĺtať, je vhodné kombinovať sondovú výživu a stravu podávanú ústami. Chorý takto môže prijímať kašovitú alebo tekutú potravu, a trénovať si tým prehĺtaci reflex. Ak je sonda iba dočasným riešením, pacient sa tak pripravuje na stav, keď bude môcť znovu prijímať potravu iba ústami, čo je zvlášť dôležité v prípade preventívneho zavedenia PEG-u pred liečbou karcinómov v ORL oblasti.(5)
Kazuistika
62-ročný pacient s anamnézou nikotinizmu, artériovej hypertenzie, pracovník v automobilovom závode, začal byť v auguste 2017 liečený na karcinóm podnebnej mandle vpravo a podnebného oblúka vpravo s MTS v hrdle vpravo – T4N2M0. Absolvoval 3 cykly chemoterapie, režim PF (kombinácia 5-fluorouracilu + cisplatiny), následne 3 cykly chemoterapie konkomitantne s rádioterapiou (RT). RT absolvoval radikálnu na primárne tumorózne ložisko a regionálne lymfatické uzliny, Clinac 600C, tumorózna dávka (TD) 50 Gy (25 frakcií × 2 Gy) a boost (dosýtenie dávky) 10 frakcií × 2 Gy, teda sumárne pacient dostal TD 70 Gy. Následne absolvoval kontrolné ORL aj CT vyšetrenia, podľa ktorých bola dosiahnutá celková lokálna regresia. Pacient absolvoval ďalšie kontrolné vyšetrenie PET/CT v máji 2018, na ktorom bola opísaná lokálna recidíva základného ochorenia v lôžku po tonzilektómii a solitárna hypermetabolická MTS vpravo paravertebrálne. Vzhľadom na progresiu ochorenia boli pacientovi podané ďalšie 4 cykly chemoterapie, režim PF a v týždenných intervaloch 8 podaní biologickej liečby Erbitux. V januári 2019 začala u pacienta progredovať dysfágia s poruchou príjmu tuhej a neskôr aj tekutej potravy, netoleroval orálnu enterálnu výživu s výživovými doplnkami formou sippingu. Hodnotenie nutričného stavu a fyzickej výkonnosti sme realizovali vo februári 2019 podľa štandardov platných v SR. Pacient mal výšku 180 cm, hmotnosť 75 kg, BMI 23,1 kg/m2, obvod nedominantného ramena 27 cm. Kožnú riasu nad tricepsom sme nemerali. Antropometricky sme pacientovi určili 0 bodov. Pacient schudol 5 kg za mesiac a príjem tekutej stravy bol minimálny (pokles príjmu potravy o 35 % zvyčajnej dávky), t. j. SGA 2 body. Hladina albumínov bola 26,54 g/l, hladiny minerálov až na hypomagneziémiu 0,52 mmol/l, renálne a hepatálne funkcie, hodnoty krvného obrazu boli referenčné. Ako nutričnú intervenciu sme indikovali u pacienta inštaláciu PEG-u. Výkon sa realizoval 13. 3. 2019 bez komplikácií a u pacienta bola začatá v súlade s Protokolom iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre dospelých pacientov kompletná enterálna výživa do PEG-u. Pacientovi sme podávali imunomodulačnú dietu s obsahom omega-3 mastných kyselín a tukov so stredným reťazcom s energetickou hodnotou 1 800 kcal denne a s obsahom 95 g bielkovín denne. Príbuzní boli od začiatku inštruovaní o starostlivosti o PEG a na mesačnej báze. Mali možnosť konzultovať stav pacienta aj získavať recepty na mesačnú dávku enterálnej výživy v gastroenterologickej ambulancii, kde sa PEG inštaloval, a pokračovala tak neprerušená komplexná starostlivosť o výživu pacienta. Pacient toleroval výživu dobre, hmotnosť ďalej neklesala, hladina albumínu sa zvýšila po 2 mesiacoch liečby na 37,76 g/l. V nasledujúcom období stav výživy pacienta umožnil začať pokračovanie chemoterapie CHT PXT týždenne, ktorá však ďalej nepokračovala, a EBRT na oblasť krčnej MTS (aplikovaná dávka 30 Gy v 10 frakciách), keď došlo k ústupu bolesti aj regresii infiltrátu. V októbri 2019 sa klinický stav postupne zhoršoval, klesal výkonnostný status, až 13. 12. 2019 pacient približne po 9 mesiacoch a začatí enterálnej výživy cez PEG exitoval.
Záver
Zavedenie PEG-u je celosvetovo akceptovaná jednoduchá a bezpečná technika na zabezpečenie enterálnej výživy onkologických pacientov s nedostatočným perorálnym príjmom potravy a funkčným tráviacim traktom. Pacienti ho vo všeobecnosti dobre tolerujú. Výživa pomocou PEG-u sa preto výrazne rozšírila a stala sa rutinnou praxou v liečbe porúch príjmu potravy. Predstavuje metódu voľby v prípade potreby stredne dlhodobej a dlhodobej enterálnej výživy. Kladie sa dôraz na včasnú intervenciu, čo demonštrujeme aj na príklade nášho pacienta, keď sme indikovali zavedenie PEG-u v čase, keď boli samotné antropometrické parametre (BMI, obvod nedominantného ramena) ešte referenčné, ale z celkového kontextu bolo zrejmé riziko vývoja malnutrície. Výhodné môže byť zavedenie PEG-u u rizikových pacientov preventívne, ešte pred začatím onkologickej liečby. V prípade nášho pacienta sa tak síce nestalo úplne pred začatím liečby, ale včas indikované zavedenie PEG-u umožnilo pokračovať v liečbe. Kvalita starostlivosti o PEG sa začína výberom vhodného pacienta, samotnou inštaláciou a periprocedurálnou starostlivosťou, pokračuje však dlhodobou starostlivosťou, počas ktorej je kruciálny kontakt s lekárom so skúsenosťami s klinickou výživou, v našich podmienkach najčastejšie onkológom, gastroenterológom alebo internistom, ktorý dokáže pacientovi, respektíve jeho opatrovateľom, zabezpečiť pravidelnú preskripciu sondovej enterálnej výživy a pomôcok na jej aplikáciu, poradiť mu v otázke starostlivosti o PEG a manažovať možné vzniknuté komplikácie podávania enterálnej výživy cez PEG.
MUDr. Ján Zachar
Svet zdravia, a.s., Všeobecná nemocnica Rimavská Sobota
E-mail: jan.zachar@svetzdravia.com
