Nutričný manažment pacienta s nádorom hlavy a krku

Abstrakt

Pacienti s nádormi hlavy a krku (NHK) sú vysokorizikovou skupinou pre rozvoj malnutrície, a to so všetkými jej dôsledkami. Včasný záchyt pacientov s rizikom rozvoja malnutrície a včasná intervencia môžu zabezpečiť dobrý nutričný stav pacienta počas celej onkologickej liečby (vrátane operačnej), a tým značnou mierou prispieť k zlepšeniu liečebných výsledkov, zníženiu morbidity, mortality a k zlepšeniu a/alebo udržaniu dobrej kvality života.

Kľúčové slová: nádory hlavy a krku, chemo-/rádioterapia, enterálna výživa

Úvod

Malnutrícia znamená zlú, nedostatočnú výživu. U onkologických pacientov je spôsobená fyzikálnym a metabolickým pôsobením nádoru v kombinácii s toxicitou protinádorovej liečby. V tejto skupine pacientov sa jej incidencia pohybuje medzi 40 – 80 % a je hlavnou príčinou ich morbidity a mortality.

Prítomnosť malnutrície má negatívny efekt na liečebné výsledky. Je spojená s horšou odpoveďou na onkologickú liečbu, a tým aj s horšou prognózou, skrátením prežívania a zhoršením kvality života.

Príčiny rozvoja malnutrície u pacientov s nádormi hlavy a krku sú multifaktoriálne.

V prvom rade je to samotná lokalizácia nádoru spôsobujúca obštrukciu hltacích ciest (asi 60 % pacientov v čase diagnózy).

Druhým faktorom ovplyvňujúcim výživu pacienta je chirurgická liečba v oblasti hltacích ciest vrátane prípravy na operačný výkon (hladovanie) s následným pooperačným hojením a rekonvalescenciou.

Tretím faktorom je toxicita onkologickej liečby.

Dôležitú úlohu hrá aj charakteristika tejto skupiny pacientov – väčšinovo majú zlý sociálny stav zodpovedajúci za dlhodobo nedostatočnú výživu, anamnesticky dlhoročné fajčenie, alkoholizmus.

Malnutrícia a onkologická liečba

Radiačná mukozitída je kľúčovou toxicitou rádioterapie. Jej incidencia pri dávke 60 – 70 Gy na oblasť ústnej dutiny dosahuje 100 %. Incidencia mukozitídy 3. stupňa sa pozoruje až v 85 %. Spojením postradiačne vzniknutej xerostómie, dysgeusie a odynofágie vzniká dysfágia rôzneho stupňa závažnosti.

Pridanie konkomitantnej chemoterapie na báze platiny síce zvyšuje efektivitu liečby, ale zhoršuje prejavy radiačnej mukozitídy a zároveň svojou emetogénnou toxicitou prispieva k zhoršeniu výživy pacienta.

Kombinácia predliečebnej nutričnej deplécie a toxicity onkologickej liečby vedie k závažnej malnutrícii pacienta so všetkými dôsledkami na jeho zdravotný stav. Pri oneskorenej alebo nedostatočnej intervencii môže vyústiť do nutnosti prerušenia rádioterapie, čím môže dôjsť k zhoršeniu liečebných výsledkov (čas ako prognostický faktor).

Jedným z faktorov ovplyvňujúcim liečebné výsledky rádioterapie u pacientov s NHK je samotný hmotnostný úbytok. Podľa výsledkov Langiusovej štúdie publikovanej v roku 2013 bola u pacientov s nádormi hlavy a krku kritická strata hmotnosti (˃ 5 %) počas rádioterapie významným nezávislým prognostickým ukazovateľom na prežívanie špecifické pre ochorenie (DSS 70 verzus 89 %, p = 0,004), pričom miera úmrtnosti podľa ochorenia sa zvýšila 1,7-násobne. Ak bol hmotnostný úbytok pred rádioterapiou viac ako 10 %, mali pacienti štatisticky signifikantne horšie 5-ročné OS (p = 0,002) aj DSS (p ˂ 0,001) v porovnaní s pacientmi bez kritickej straty hmotnosti.(5)

Nutričný manažment pacienta s nádorom hlavy a krku liečeného chemo-/rádioterapiou

Podľa odporúčania Austrálskej onkologickej spoločnosti (CCA) je u pacientov s NHK nevyhnutný nutričný skríning už v čase diagnózy (podľa skórovacích systémov NRS-2002, MUST, MST). Pri identifikovaní pacienta s malnutríciou alebo s rizikom rozvoja malnutrície je nutná včasná nutričná intervencia. Jej efektivitu CCA odporúča sledovať v pravidelných intervaloch (meranie hmotnostného úbytku 1× týždenne) počas celej onkologickej liečby. Po ukončení RAT ± CHT by malo pokračovať sledovanie nutričného stavu pacienta v pravidelných intervaloch každé 2 – 4 týždne (podľa stupňa závažnosti dysfágie) do 6 mesiacov od ukončenej liečby, v prípade pretrvávania ťažkostí až do stabilizácie klinického stavu.(1)

Cieľom enterálnej výživy je zlepšiť alebo udržať nutričný stav pacienta, redukovať riziko prerušenia rádioterapie a znížiť riziko morbidity a mortality. Podľa stupňa dysfágie enterálnu výživu aplikujeme ako doplnok k výžive, čiastočnú náhradu výživy alebo kompletnú výživu. Odporúčaný energetický a bielkovinový príjem pre pacientov s nádormi hlavy a krku liečených CHT ± RAT je minimálne 30 kcal/kg/deň a 1,2 g proteín/kg/deň.(2)

Profylaktická gastrostómia verzus reaktívna nazogastrická sonda

Z klinickej praxe je zrejmé, že pacient s nádorom hlavy a krku bude potrebovať v určitej fáze liečby rádioterapiou ± CHT nutričnú podporu. U týchto pacientov je enterálna výživa indikovaná v dôsledku obštrukcie hltacích ciest nádorom, toxicity onkologickej liečby alebo kombináciou oboch faktorov. Cieľom enterálnej výživy je zabrániť neadekvátnemu príjmu energie a bielkovín pri ťažkej dysfágii.

Prospektívne a retrospektívne observačné štúdie ukazujú, že u pacientov s neadekvátnym nutričným príjmom má sondová výživa v porovnaní s ONS pozitívny vplyv na udržanie hmotnosti, frekvenciu a trvanie prestávok v terapii a nutnosť rehospitalizácie.(6)

Zavedenie profylaktickej sondy môže udržať dobrý nutričný stav pacienta a zabrániť prerušeniu liečby.

Prebehlo 10 randomizovaných kontrolovaných triálov a boli publikované 3 systematické prehľady s cieľom porovnať oba prístupy: profylaktické zavedenie PEGu verzus reaktívnej NGS. Oba prístupy boli bez štatistickej signifikancie vo vplyve na hmotnosť a BMI, bez rozdielu v miere infekcie, v prerušení rádioterapie a bez vplyvu na celkové aj bezrelapsové prežívanie.(4)

Rozdiel medzi oboma prístupmi bol v morbidite. NGS aplikovaná viac ako 30 dní priniesla štatisticky signifikantne vyšší výskyt defektov slizníc, laryngitíd, sinusitíd, GE refluxov a aspiračných pneumónií, a to aj s následkom smrti. Aplikácia PEGu oproti NGS zlepšila Qol 66,7 verzus 26,7 %, avšak u pacientov s PEGom bola štatisticky významne vyššia incidencia dysfágie (p = 0,005). Trvanie enterálnej výživy s PEGom malo medián 146 verzus 57 dní pre NGS.(4)

Indikácie profylaktickej gastrostómie podľa odporúčaní NCCN verzia 1.2020 sú:
1. závažná strata hmotnosti pred liečbou,
2. pokračujúca dehydratácia, dysfágia, anorexia alebo bolesť intereferujúca s možnosťou adekvátneho príjmu,
3. komorbidity, ktoré sa môžu zhoršiť vplyvom dehydratácie, nedostatku kalorického príjmu alebo nemožnosťou prehĺtania potrebných liekov,
4. predpokladaná dlhodobá porucha prehĺtania počas rádioterapie (˃ 30 dní).(3)

Ako prediktívne faktory dlhodobej, viac ako 30 dní trvajúcej dysfágie s nutnosťou sondovej výživy, sa podľa viacerých menších prospektívnych štúdií zdajú byť lokalizácia tumoru (T3, T4 oro-hypofaryngeálne tumory), rozsah ožarovacích polí (≥ N2), pridanie konkomitantnej CHT, KPS ˂ 80 a predliečebná dysfágia.

Kazuistika

47-ročný pacient s nádorom orofaryngu vľavo, histologicky potvrdený skvamocelulárny karcinóm, G3, p16 negat. 6. 8. 2019 robená resekcia primárneho tumoru a selektívna krčná disekcia vľavo, pT2pN2bM0 – IV. A. kl. št., 3/6 LU s MTS, R1 nález. Pre mutilujúci efekt prípadnej reoperácie rozhodnuté pre adjuvantnú CHT – RAT..

Pacient v dobrom výkonnostnom stave (VS1 ECOG, KPS 90 %), fajčiar 20 cigariet/35 rokov, alkohol neguje. V čase diagnózy bez hmotnostného úbytku, perioperačne schudol 3 kg. Hmotnosť pri primovyšetrení v ambulancii radiačnej onkológie 86 kg, výška 178 cm, BMI 27. Pooperačne mierne pobolievanie v hrdle, inak bez ťažkostí, v objektívnom náleze OP rana zhojená, nález v orofaryngu bez patológie.

Plán liečby bol 2 Gy/denne do CD 66 Gy (3DCRT) + konkomitantne cisDDP 100 mg/m2 i. v. á 21 dní. 12. 9. 2019 začal adjuvantnú RAT + 1. cyklus cDDP. 3. deň po chemoterapii pacient udáva nechutenstvo, občas pocit na vracanie. Pri kontrole po 8. frakcii pozorovaná mukozitída 1. st., dermatitída 1. st., dysgeusia, odynofágia, stravu zje skôr mäkšiu, asi o 20 % menej ako obvykle. Schudol 1 kg za týždeň – aktuálna hmotnosť 85 kg.

Vzhľadom na chirurgický výkon na hltacích cestách, aplikáciu CHT – RAT so začínajúcimi prejavmi toxicity s očakávanou progredujúcou dysfágiou sa rozhodujeme pre pridanie nutričnej podpory. Ako prevenciu rozvoja malnutrície a imunosupresie sa rozhodujeme pre imunomodulačnú výživu s vysokým obsahom bielkovín, energie a vlákniny (očakávané zmiernenie obstipačného efektu analgetík).

Začatá analgetická liečba (Metamizol 3× 30 kvapiek) a nutričná podpora FortiCare sol. 125 ml, odporúčaná dávka 2× – 3× 1 balenie denne popíjať. Po 15. frakcii došlo k rozvoju mukozitídy 2. st., zhoršeniu dysfágie a odynofágie, pacient zje len kašovitú stravu, asi polovicu dennej dávky. Popíja 3 balenia FortiCare sol., hmotnostný úbytok 2 kg, aktuálna hmotnosť 83 kg. Intenzifikujeme liečbu bolestí (Tramal 3× 30 kv.), odporúčame popíjať FortiCare 3 – 4 balenia denne. Na 22. deň od začiatku liečby podaný 2. cyklus CHT súbežne s profylaktickou antiemetickou liečbou. 3. deň po chemoterapii nevoľnosť, nauzea, 2× vracanie a odpor k jedlu. Pri antiemetickej liečbe bola dĺžka trvania GIT toxicity 5 dní. V krvnom obraze neutropénia 2. st., anémia 1. st., pacient bez teplôt, bez prejavov infekcie. Biochemicky elevácia renálnych parametrov, dehydratácia, aplikovaná infúzna rehydratačná liečba, po ktorej stav upravený na fyziologické hodnoty. V rádioterapii pokračuje bez prerušenia, ambulantným spôsobom.

Pri kontrole pri 28. frakcii bolesti pri analgetickej liečbe miernejšie, ale pretrvávajú hlavne pri prehĺtaní, pacient sa cíti viac unavený, slabší, má sucho v ústach, po Tramale sa naje, ale prehltne len kašovitú alebo tekutú stravu. Schudol 2 kg, aktuálna hmotnosť 81 kg. Popíja 4 balenia FortiCare denne. V objektívnom náleze mukozitída 3. st., xerostómia 2. st., dermatitída 1. st. Upravujeme analgetickú liečbu Tramal 3× 40 kvapiek + Metamizol 3× 40 kvapiek, odporúčame zvýšiť dávku nutričnej podpory na 5 – 6 balení denne. V krvnom obraze anémia 1. st. bez dynamiky, hodnota neutrofilov v norme, albumíny na dolnej hranici normy. Vzhľadom na toxicitu liečby po predchádzajúcej CHT v kombinácii so závažnou postradiačnou toxicitou sa rozhodujeme 3. cyklus CHT nepodať.

RAT ukončená 5. 11. 2019 v plánovanom termíne, bez nutnosti prerušenia. Pri ukončení radiačná mukozitída 3. st., dermatitída 1. st., dysfágia 2. st., xerostómia 2. st. Odynofágia dostatočne tlmená analgetikami, pacient pri 6 baleniach FortiCare denne už bez hmotnostného úbytku. Celkový hmotnostný úbytok od začiatku liečby bol 5 kg (čo je 5,8 % z pôvodnej hmotnosti), aktuálna hmotnosť 81 kg.

Pacient po ukončení RAT pokračuje v symptomatickej liečbe postradiačnej toxicity a v nutričnej podpore. Kontrola o 6 týždňov: subjektívne pretrváva sucho v ústach, necíti všetky chute, zje tuhšiu stravu, ale jedlo musí zapíjať, vypije 3 – 4 balenia FortiCare denne, od bolesti užíva Metamizol 3× 30 kvapiek. Hmotnostný úbytok 1 kg, aktuálna hmotnosť 80 kg. ORL nález: lokoregionálne negatívny.

Kontrola 6 mesiacov po liečbe: subjektívne sucho v ústach miernejšie, zje všetko, ale tuhé jedlo zapíja, cíti chute, iné ťažkosti neudáva. Analgetiká 2 mesiace neužíva, pribral 2 kg, aktuálna hmotnosť 82 kg. ORL nález negatívny. Vzhľadom na regresiu akútnej postradiačnej toxicity a úplnú obnovu príjmu potravy s pozitívnou hmotnostnou bilanciou ukončujeme nutričnú podporu pacienta.

Záver

Nutričná podpora a intervencia sú integrálnou súčasťou liečby pacientov s NHK. Kritická strata hmotnosti počas rádioterapie je významným prognostickým ukazovateľom pre prežívanie špecifické pre ochorenie. Reaktívna NGS a profylaktické zavedenie PEG-u sú rovnako účinné na zachovanie nutričného stavu pacientov s NHK liečených RAT ± CHT. Optimálny spôsob sondovej výživy je nutné zvážiť individuálne s ohľadom na predpokladanú dĺžku jej trvania (˃ 30 dní) (predliečebná obštrukcia, konkomitantná CHT – RAT, veľkosť ožarovacích polí, výkonnostný stav, komorbidity, prianie pacienta a jeho sociopsychologický status).

Ak sa rozhodneme pre zavedenie profylaktického PEGu, musíme myslieť na riziko rozvoja chronickej dysfágie, ktorá vzniká kombináciou postradiačnej fibrózy hltacích svalov a ich atrofie z nepoužívania. Najúčinnejšia je profylaxia – používanie šetriacich radiačných techník, podpora pacienta v udržiavaní hltacieho aktu (útlm bolestí analgetikami, perorálny príjem aspoň tekutín), následne rehabilitácia cestou foniatrickej ambulancie.

V našej kazuistike sme sa po komunikácii s pacientom rozhodli pre možnosť reaktívneho prístupu. Vďaka včasnej nutričnej intervencii a dobrej spolupráci pacienta sa CHT – RAT podarilo zvládnuť bez nutnosti zavedenia NGS, s hmotnostným úbytkom 5 kg (5,8 %), bez závažnej infekčnej komplikácie a nutnosti prerušenia rádioterapie. Onkologický nález je 6 mesiacov po liečbe negatívny.