Nutričná podpora v rukách sestry

Ošetrovateľstvo je integrovaná vedná disciplína, ktorej hlavným poslaním je vhodnými metódami systematicky a všestranne uspokojovať individuálne potreby človeka spôsobené chorobou a pomáhať tým, ktorí sa nemôžu, nevedia alebo nechcú starať sami o seba.(1)

Stručne môžeme povedať, že úlohou sestry je poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť uspokojovaním potrieb pacienta. Medzi základné potreby patrí výživa pacienta.

Prijímanie menšieho množstva výživy, ako potrebuje organizmus na svoje fungovanie, sa prejavuje malnutríciou a kachexiou.(2)

Malnutrícia (podvýživa) je syndróm definovaný úbytkom telesnej hmotnosti, svalovej hmotnosti a tukových zásob. Ďalšími sprievodnými príznakmi sú únava a slabosť. Je to život ohrozujúca podvýživa, ktorá postihuje 70 % onkologických pacientov.(3)

Nádorová kachexia je multifaktoriálne podmienený syndróm charakterizovaný progresívnou stratou svalovej hmoty (s alebo bez straty tukovej hmoty), ktorú nie je možné zvrátiť nutričnou podporou a vedie k progredujúcemu funkčnému zhoršovaniu.(4) Malnutrícia je znížený prívod energetických a stavebných substrátov oproti výdaju. Rizikovým faktorom je pokles hmotnosti o viac ako 5 % za posledné tri mesiace.

Malnutrícia

• zhoršuje kvalitu života
• znižuje výkonnosť pacienta
• zhoršuje toleranciu protinádorovej liečby
• zvyšuje toxicitu protinádorovej liečby
• znižuje imunitu pacienta
• zhoršuje prognózu ochorenia
• zvyšuje morbiditu a mortalitu pacienta (3)

Príčiny vzniku malnutrície:
- nedostatočný prísun živín – zníženie príjmu potravy, hladovanie. Ide o proteín-energetickú malnutríciu (kachexia, marazmus – najvyšší stupeň podvýživy) alebo o proteínovú malnutríciu (kwashiokor) vznikajúcu z nedostatku bielkovín v potrave pri traume, infekcii, po operácii, pri poškodení tráviaceho traktu, vracaní
- vlastné nádorové ochorenie – metabolické zmeny (zastaví sa anabolizmus a nastúpi katabolizmus); pri nádorových ochoreniach
- následná liečba, keď sú zvýšené nároky na výživu: chirurgická, rádioterapia, chemoterapia, ťažká infekcia, popáleniny
Marazmus je charakterizovaný zachovaním relatívne normálneho metabolizmu nutričných substrátov a energie s prevažnou utilizáciou tukových zásob, hmotnostným úbytkom vedúcim až ku kachexii.(6) (obrázok 2)

Kwashiorkor je spôsobený nedostatočným príjmom bielkovín alebo ich rýchlym odbúravaním, pričom tukové zásoby sú zachované, prípadne presiaknuté edémom. Pacient pôsobí dojmom dobre živeného pacienta, pričom je vitálne ohrozený ťažkou podvýživou.(6) (obrázok 3)

Veľký dôraz sa kladie na správnu a včasnú diagnostiku, pretože aj objektívne obézny pacient niekedy vykazuje laboratórne známky malnutrície. Je dôležité, aby bol v každej nemocnici nutričný tím, ktorý sa zaoberá touto problematikou. Dôležitou súčasťou takéhoto tímu sú okrem lekárov aj sestry, ktoré sa priamo podieľajú na výžive pacienta.

Vyvážená plnohodnotná energeticky dostatočná strava musí obsahovať:
• bielkoviny
• tuky
• sacharidy
• vitamíny
• minerálne látky
• stopové prvky
• vlákninu

Dostatočná výživa je nevyhnutnou podmienkou optimálneho priebehu liečby a významne prispieva k zlepšeniu celkového zdravotného stavu pacientov.

Ak nie je pacient schopný prijímať energeticky a nutrične dostatočnú výživu, pristupujeme k nutričnej podpore alebo plnej enterálnej výžive, prípadne ku kombinácii parenterálnej a enterálnej výživy.

Podmienkou indikácie enterálnej výživy je funkčnosť tráviaceho traktu, čiže schopnosť gastrointestinálneho traktu vstrebať živiny. V prvom rade sa vždy pristupuje k nutričnej enterálnej podpore, ktorá využíva prirodzenú cestu vstrebávania živín.

Ministerstvo zdravotníctva vydalo v roku 2013 Metodické usmernenie k indikácii a preskripcii dietetických potravín, kde presne definuje podmienky indikácie a predpisu prípravkov enterálnej výživy zaradených v Zozname kategorizovaných dietetických potravín. Podmienkou uhradenia je vyplnenie Protokolu iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy, ktorý je zverejnený na stránke MZSR.(5) (obrázky 1a a 1b)

Nutričná terapia by sa mala začať skôr, ako dôjde k úplnému vyčerpaniu organizmu.(7)

Spôsoby nutričnej podpory

1. sipping
2. enterálna výživa
3. parenterálna výživa

Sipping

Je prvý základný spôsob, ako obnoviť príjem energie a živín. Používame prípravky enterálnej výživy, ktoré sú určené na popíjanie (odchlipkávanie, usrkávanie). Prípravky podávame buď 2- až 3-krát denne ako doplnok výživy, alebo 5- až 7-krát denne ako výhradný zdroj živín.

Dôležité je vybrať vhodný prípravok podpornej nutričnej výživy. Rozhodujúce aspekty pri výbere prípravku sú:
• Je pacient diabetik?
• Potrebuje vlákninu?
• Potrebuje zvýšený príjem proteínov?
• Potrebuje štiepené bielkoviny?
• Netoleruje tuky?
• Má ochorenie obličiek?
• Má ochorenie pečene?
• Má dekubit?
• Preferuje ovocné alebo neutrálne chute?

Ak chceme zvoliť vhodný prípravok, okrem zdravotného stavu pacienta musíme poznať aj široké spektrum prípravkov od viacerých komerčných firiem. Tieto vedomosti nám pomôžu zvoliť najideálnejší prípravok pre pacienta.

Najčastejšie sa v praxi stretávame s negatívnou reakciou zo strany pacienta, ktorý nebol dostatočne poučený o spôsobe užitia nutričného prípravku. Treba poukázať na to, že prípravok sa nepije od smädu, ale len pochlipkáva, usrkáva počas dňa medzi hlavnými jedlami a v noci. Pri rýchlom vypití drinku mávajú pacienti hnačky, čo často vedie k jeho následnému odmietaniu. Podávame ho vychladený, prípadne zmrazený, ale niekto si, naopak, žiada ohriaty nápoj. Ideálne je preliať obsah do skleneného pohára alebo šálky. Môžeme ho vyšľahať, zriediť alebo zahustiť, pridať kocky ľadu alebo pripraviť kokteil. Tiež je možné pripraviť z neho polievku, hlavné jedlo alebo zákusky. Recepty sú prístupné na internete. Pacienta treba poučiť o rôznych možnostiach.

Enterálna výživa

Enterálna výživa je definovaná ako kompletná a vyvážená tekutá strava s presne určeným obsahom makro- a mikronutrientov, ktorá sa podáva pacientovi do gastrointestinálneho traktu inou cestou než per os. Jej výhodou v porovnaní s parenterálnou výživou je výživa čreva, udržiavanie fyziologickej črevnej mikroflóry, a tým aj bariérovej funkcie čreva. Predchádza atrofii črevných klkov, stimuluje črevnú motilitu a sekréciu gastrointestinálnych hormónov, je finančne menej náročná a sprevádzajú ju menej závažnejšie komplikácie.(2)

Cesty podania enterálnej výživy sú:

1. Do žalúdka:
- sondou (nazogastrickou sondou)
- stómiou (PEG – perkutánna endoskopická gastrostómia)
(GASTROSTÓMIA – chirurgicky vyvedená gastrostómia)

2. Do tenkého čreva:
- sondou (nazojejunálnou sondou)
- stómiou (PEJ – perkutánna endoskopická jejunostómia)
(jejunostómia – chirurgicky vyvedená vyživovacia jejunostómia)

Pri podávaní enterálnej výživy je veľmi dôležité, aby sestra ovládala zásady aplikácie potravy do žalúdka a do tenkého čreva. Sestry pracujúce s enterálnou výživou musia vedieť, že do žalúdka aplikujeme stravu:
• nesterilne
• pomaly bolusovo
• Janett striekačkou (2 ks – jedna na stravu, druhá na preplachovanie čajom alebo vodou)
• jedna dávka max. 300 ml
• pacient je v polosede
• interval kŕmenia je individuálny: 2 – 3 hodiny
• lieky drvíme a rozpúšťame vo vode
• nepodávame mixovanú stravu, pretože hrozí upchatie sondy a strava, ktorá je rozmixovaná a zriedená na podanie, nikdy nespĺňa energetickú a výživovú potrebu malnutričného pacienta
• na nový PEG, ak chceme napojiť Janett striekačku, potrebujeme prechodný konektor Transition konektor na set Luer (6× 5 ks) REF 589735 (obrázky 11 a 12)
• ako stravu použijeme prípravky určené na podávanie do gastrostómie alebo na sipping. Napríklad Nutrison Advance Protison 500 ml vak, Diason alebo Nutridrinky

Komplikácie súvisiace so zavedeným PEGom a kŕmením:
- macerácia okolia
- infekcia
- dilatácia otvoru v mieste zavedenia PEGu
- absces
- vracanie, hnačka, ileus
- ezofageálny reflux
- upchatie sondy
- vypadnutie stehov – pri starých typoch PEGov (obrázok 4)

Zásady aplikácie enterálnej výživy do tenkého čreva:
- aplikujeme výlučne kontinuálne pomaly
- sterilná strava
- bielkoviny štiepené na peptidy (Pomaly sa upúšťa od aplikácie štiepených bielkovín, ale nie každý pacient je schopný takej adaptácie, aby spracoval bielkoviny. V praxi sa stretávame s negatívnou reakciou prejavujúcou sa hnačkami a kŕčmi.)
- Podávame sterilné balenie prípravkov určených na aplikáciu do tenkého čreva. Napríklad: Nutrison Advanced Peptisorb 1000 ml vak, na ktorý napojíme vyživovací set Flocare 800 Pack Set ENFIT, kód 586512, REF P96611 (obrázok 5).
- Často sa stretávame s tým, že pacient má zavedený starý typ sondy, vtedy použijeme prechodný konektor Transition konektor na sondu Luer 6x5 ks REF 589733 (obrázky 9 a 10).

Komplikácie PEJ:
- hnačky
- infekcia
- povytiahnutie PEJu
- upchatie PEJu

Často však musíme kombinovať enterálnu výživu s parenterálnou. Keď začíname s enterálnou výživou, pacient toleruje zo začiatku len veľmi malé množstvo takejto stravy, ktorej malý objem ešte nepokrýva jeho energetické a výživové potreby (obrázky 6 a 7).

Tiež môžeme kombinovať enterálnu výživu do jejuna s derivačným venting PEGom. Zavádza sa PEG-PEJ alebo nasogastrojejunálna sonda. Ak je prekážka alebo stenóza v duodene, derivuje sa žalúdočný obsah, žalúdočné šťavy, žlč a sliny, ktoré zapĺňajú žalúdok a vyvolávajú subjektívny pocit ťažoby a plnosti, čo vedie k vracaniu. Vracanie je pre pacienta veľmi vyčerpávajúce (obrázky 6 a 8).

Obrovským problémom je prepustenie pacienta do domáceho prostredia. Cesta k prepusteniu je veľmi náročná z troch dôvodov:
1. Pacientovi sa musí vyplniť žiadosť do poisťovne o schválenie liekov a pomôcok. Niektorej poisťovni trvá schválenie aj tri týždne, ktoré však pacient nemôže stráviť v nemocnici, preto je nútený zabezpečiť si počas vákuového obdobia od prepustenia po schválenie pomôcky na aplikáciu enterálnej stravy z vlastných prostriedkov.

2. Spolupráca s ADOS je nesmierne komplikovaná. Mnohé ADOS nemôžu zobrať komplikovaného pacienta s CVK, parenterálnou a enterálnou výživou. Pracujú len pracovné dni od pondelka do piatka od 8.00 do 16.00. Pacient, ktorý má enterálnu alebo kombinovanú výživu, musí byť cez deň aktívny, aby sa mohli stavebné látky zabudovať v tele formou vytvorenia svalovej hmoty. Preto odporúčame výživu napájať na noc na 12 hodín a ráno odpojiť, čo však nie je možné vykonať prostredníctvom ADOS.

3. Pacient musí mať dobré rodinné zázemie na domácu starostlivosť, podporu a pomoc príbuzných, čo je v dnešnom uponáhľanom svete tiež obrovský problém. V podstate sa jeden člen rodiny musí obetovať a zostať s pacientom doma. Často preto stratí zamestnanie a následne musí bojovať s existenčnými problémami súvisiacimi s nedostatkom financií.

Parenterálna výživa

Parenterálnu výživu začíname podávať v prípade, keď nemožno z nejakého dôvodu využiť absorpčnú plochu čreva. Môže ísť napríklad o prekážku pasáže, ochorenie sliznice, syndróm krátkeho čreva, neovplyvniteľné vracanie, nedostatočný enterálny príjem, narušenú digesciu a resorbciu čriev. Využívame systém vakov all in one. Ide o trojkomorové vaky, do ktorých pridávame vitamíny a minerály. Vaky aplikujeme do cievnych vstupov cez centrálny venózny katéter, tunelizovaný katéter, port, PICC.

Komplikácie: infekcia, trombóza, mechanické a metabolické komplikácie.

Tak ako musí lekár vedieť indikovať výživu, takisto musí vedieť, kedy ju má ukončiť. K takejto situácii dochádza vtedy, keď z nej pacient neprofituje. O ukončení výživy rozhoduje lekár a celú situáciu prehodnotí s pacientom a príbuznými.

Záver

Nutričná podpora má pre pacienta obrovský prínos. Keďže kachexia a malnutrícia sú častými komplikáciami pri ochoreniach a pri liečbe, stále viac dochádza k skloňovaniu slovného spojenia nutričná podpora. V mnohých prípadoch nutričná podpora zlepšila kvalitu života pacienta, pozitívne ovplyvnila priebeh ochorenia a terapiu a často aj predĺžila život pacienta.