Nutričná podpora chirurgického pacienta – „good story“

Klinika chirurgickej onkológie, Slovenská zdravotnícka univerzita, Národný onkologický ústav Bratislava

Súhrn

Onkochirurgické abdominálne operácie vrátane multiviscerálnych resekcií predstavujú technicky náročné operačné zákroky, ktoré sú zaťažené vyššou mierou perioperačnej morbidity a mortality. Stresové hladovanie a podvýživa (malnutrícia) predstavujú obzvlášť u chirurgických pacientov vysoké riziko pooperačných komplikácií s možným zlyhaním liečby. Dnes platí, že nutričný skríning, klinická výživa a nutričná podpora musia byť súčasťou komplexnej liečby onkochirurgických pacientov. Okrem známych komplikácií malnutrície (zhoršená funkcia imunitného systému, zvýšený počet infekčných komplikácií, predlžený čas hospitalizácie, zhoršené hojenie rán, zvýšená toxicita chemoterapie u onkologických pacientov, a dokonca aj zvýšenie pooperačnej mortality) sú potvrdené jednoznačné nepriaznivé ekonomické konsekvencie podvýživy, a to zvýšené náklady na liečbu a znížená dlhodobá kvalita života pacientov.(1)

Materiál a metódy

52-ročný pacient so základnou diagnózou lokálne pokročilého karcinómu rekta so synchrónnym metastatickým postihnutím pečene s multimodálnou onkologickou liečbou na našom pracovisku, ktorého prípad prezentujeme formou kazuistiky.

Záver

Dôsledky malnutrície, a to ekonomické v zmysle zvýšených nákladov na zdravotnú starostlivosť, ale aj klinické v zmysle zvýšenia perioperačnej morbidity a mortality onkochirurgických pacientov si vyžadujú celospoločenskú relevanciu a odbornú diskusiu. Závery relevantných štúdií, ako aj uvedenej kazuistiky naznačujú, že vhodne zvolená (optimálna) nutričná liečba môže byť ekonomicky veľmi efektívna z pohľadu nákladov a klinicky prínosná pre rizikové skupiny pacientov.

Úvod

Podľa Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je podvýživa definovaná ako znížený prívod energetických a stavebných substrátov oproti výdaju, ktorý je charakterizovaný poklesom body mass index (BMI) pod 18,5 kg/m2, stratou hmotnosti viac ako 10 % za 6 mesiacov, kombináciou straty hmotnosti 5 % za posledné 3 mesiace s poklesom BMI pod 20 kg/m2 (u pacientov nad 70 rokov je to BMI 22 kg/m2) alebo znížením indexu beztukovej hmoty < 15 kg/m2 u žien a < 17 kg/m2 u mužov (Fat Free Mass Index – FFMI).(2) Potreba klinickej praxe zdôrazňuje skríning podvýživy pri prijatí alebo prvom kontakte s pacientom a s pravidelným prehodnocovaním, dokumentáciu perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI. Predoperačná hladina sérového albumínu je prognostickým faktorom komplikácií po chirurgickom zákroku.(3) Aktuálne odporúčania ESPEN sú zamerané na nutričné aspekty modernej multidisciplinárnej chirurgickej liečby označovanej ako ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a nutričných potrieb pacientov, ktorí podstupujú veľký chirurgický výkon (orgánové resekcie pre malignity) s rizikom perioperačných komplikácií. Kľúčové aspekty perioperačnej starostlivosti sú predoperačná optimalizácia stavu so zlepšením funkčnej kapacity (koncept „prehabilitácie“), integrácia výživy do celkového manažmentu pacienta, minimalizácia predoperačného hladovania s včasnou realimentáciou po operácii, včasná iniciácia nutričnej podpory v prípade podvýživy či rizika malnutrície, vhodná metabolická kontrola (diabetici), minimalizácia stresových podnetov a katabolizmu a včasná mobilizácia pacienta. Podvýživa onkologického pacienta pred plánovanou operáciou je častá a nepriaznivo ovplyvňuje pooperačný priebeh, a čo je podstatné, nemusí byť klinicky zjavná. Hlavné rizikové skupiny sú onkologickí (onkochirurgickí), geriatrickí pacienti či pacienti s nešpecifickými črevnými zápalovými ochoreniami a chronickým (katabolizujúcim) ochorením.(4) Kombinácia veľkého operačného stresu a nedostatočnej proteínovej rezervy (pri podvýžive či riziku malnutrície pred operáciou) môže viesť ku kritickej strate bielkovín s rozvojom závažných pooperačných komplikácií. Absolútnym zmyslom známeho „restitutio ad integrum“ je vhodne zvolená (optimálna) perioperačná nutričná liečba, ktorá môže byť klinicky prínosná pre rizikové skupiny pacientov a ekonomicky veľmi efektívna z pohľadu nákladov. Základom úspešnej operácie je šetrne uskutočnený operačný výkon s minimálnymi krvnými stratami v podmienkach správneho perioperačného manažmentu s vhodnou nutričnou intervenciou. Práve správny predoperačný, peroperačný, ale aj pooperačný manažment je rozhodujúci pre dlhodobý výsledok operácie u chirurgických a onkologických pacientov.(5) Pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície s cieľom predoperačne optimalizovať stav výživy sú dnes prioritne v nutričnej príprave v trvaní 7 – 10 dní s odložením elektívnej operácie o 10 – 14 dní. V pooperačnom období indikácia výživy závisí vždy od klinického stavu, rozsahu operačného výkonu a funkcie gastrointestinálneho traktu: v súlade s platnými odporúčaniami pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a s príjmom menej ako 50 % kalorickej energie počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu parenterálne, ak je kontraindikáciou enterálnej výživy.(6)

Kazuistika

V našom prípade uvádzame 52-ročného pacienta s histologicky potvrdeným adenokarcinómom konečníka v 10 cm od anu, KRAS mutovaný, podľa vyšetrenia počítačovou tomografiou (CT) ide o lokálne pokročilý nález hodnotený ako cT3-4cN1cM1 so suspektným synchrónnym metastatickým postihnutím pravého laloka pečene. Po rozhodnutí multidisciplinárnym tímom inicializovaná krátkodobá externá rádioterapia na oblasť primárneho tumoru konečníka v liečebnej schéme 5× 5Gy s následnou perioperačnou systémovou chemoterapiou v terapeutickej schéme FOLFOX4. Po ukončení liečby s následným intervalom nasledovala chirurgická intervencia v zmysle kompletnej radikálnej resekcie rekta s totálnou mezorektálnou excíziou s konštrukciou protektívnej ileostómie s resekciou pečeňových metastáz v rozsahu pravostrannej hemihepatektómie v jednej dobe. Pooperačný priebeh primeraný, pacient na 12. pooperačný deň prepustený do ambulantnej starostlivosti. Nasledovala systémová chemoterapia v adjuvantnej intencii (FOLFOX4), ktorá bola komplikovaná opakovanými stavmi dehydratácie pri vysokovýdajovej (high-output stoma) ileostómii s opakovanou eleváciou renálnych parametrov s nutnosťou intermitentnej infúznej rehydratácie. Po ukončení systémovej liečby pacient plánovaný na oklúziu (zrušenie) protektívnej ilestómie. V rámci predoperačného zhodnotenia kontrolné CT vyšetrenie bez známok recidívy ochorenia a diseminácie. V rámci predoperačného laboratórneho skríningu malnutrície boli prítomné známky ľahkej malnutrície, ľahká proteinová deplécia s hraničnou hypoalbuminémiou, syntetická funkcia pečene dostatočná, bez známok inflamatórneho stavu. Klinicky predoperačne bez známok kachektizácie so stabilnou hmotnosťou, zachovaný plný perorálny príjem bez poruchy pasáže, bez známok svalovej atrofie a opuchového stavu s dobrým výkonnostným stavom. Po adekvátnej predoperačnej príprave bol následne realizovaný operačný výkon v zmysle zrušenia protektívnej ileostómie s anastomózou tenkého čreva, výkon bez komplikácií. Pooperačný priebeh komplikovaný na 3. pooperačný deň, keď klinicky a CT vyšetrením verifikovaný „leakage“ (dehiscencia – neúplne zhojenie) anastomózy tenkého čreva so vznikom klinicky vysokovýdajovej enterokutánnej fistuly v mieste operačnej rany s prejavmi septického stavu. Laboratórne prítomná ťažká proteínová deplécia s hypoalbuminémiou, zníženým prealbumínom, proinflamatórnym stavom a s ťažkým katabolickým stavom so stratou 30 g dusíka/24 hod. v rámci dusíkovej bilancie. Klinicky prítomná inflamovaná operačná rana s flegmónou brušnej steny, výdaj fistuly denne viac ako 1 500 ml, bilaterálne edémy predkolení. Vzhľadom na lokálny nález, ťažký katabolický stav s vysokými stratami dusíka v rámci dennej dusíkovej bilancie a stav malnutrície preferujeme konzervatívne riešenie. Po komplexnom zhodnotení sa u pacienta rozhodujeme pre hypoalimentačný režim, aplikáciu sandostatínu v rámci hyposekrečného režimu, indikovaná a podávaná kombinovaná antibiotická a antimykotická liečba s prechodom na totálnu parenterálnu výživu s vysokoproteínovou frakciou v dávke 2,2 g/kg/deň. V ďalšom priebehu pri pravidelnom monitoringu nutričného a klinického stavu iniciovaný sipping s vysokoproteínovou frakciou obohatený o arginín a postupným prechodom cez suplementárnu parenterálnu výživu na plnú perorálnu výživu s nutričnou podporou. Na uvedenej liečbe v priebehu 7 dní postupne dochádza k stabilizácii celkového stavu, laboratórne postupná úprava katabolického stavu a ťažkej proteínovej deplécie s poklesom proinflamatórnej aktivity. Klinicky postupný pokles výdaja do enterokutánnej fistuly s obnovením pasáže per vias naturales, výrazná regresia flegmóny v oblasti rany a brušnej steny postupne až do kompletného spontánneho vyhojenia fistuly. Laboratórne normalizácia zápalových markerov, nutričných parametrov s plnou realimentáciou a pasážou len per vias naturales. V ďalšom priebehu konštatujeme primeraný stav, pacient na 14. pooperačný deň prepustený do ambulantnej starostlivosti s odporučením nutričnej podpory.

Záver

Pooperačné komplikácie u onkochirurgických pacientov predstavujú závažný problém. Kombinácia operačného výkonu a nedostatočnej proteínovej rezervy (pri podvýžive či riziku malnutrície pred operáciou) často vedie k rozvoju závažných pooperačných komplikácií, ktoré je možné ovplyvniť predoperačnou, ale aj pooperačnou nutričnou liečbou. Závery relevantných klinických štúdii, ako aj uvedená kazuistika naznačujú, že správne riadená nutričná liečba má nenahraditeľné miesto v perioperačnom manažmente chirurgického pacienta a môže byť ekonomicky veľmi efektívna z pohľadu nákladov a klinicky prínosná pre rizikové skupiny pacientov.