Nové ESPEN odporúčania pre parenterálnu a enterálnu výživu u kriticky chorých pacientov 2018

Abstrakt

Za uplynulé roky stúpol počet pacientov, ktorých sme schopní odpojiť od umelej ventilácie pľúc a „vrátiť“ späť do bežného života. Prispieva k tomu výrazný posun v medicíne, ktorej neoddeliteľnou súčasťou je aj výživa. V poslednej dekáde bolo publikovaných niekoľko štúdií s cieľom posúdiť vplyv včasnej enterálnej (EV) a parenterálnej výživy (PEV), vplyv glutamínu a ω-3 mastných kyselín na výsledný stav našich pacientov. Od septembra 2018 máme v platnosti aktualizované odporúčania pre PEV a EV u kriticky chorých pacientov. Vychádzajú z metaanalýz a článkov publikovaných v rokoch 2000 – 2018, zhrnutých do 57 odporúčaní.

Kľúčové slová: sarkopénia, energetický výdaj, začatie nutričnej podpory

Úvod

Na poslednom 40. ročníku ESPEN Congress on Clinical Nutrition and Metabolism, ktorý sa konal začiatkom septembra v Madride, prebehlo viacero zaujímavých prednáškových blokov. Venovali sa rozvoju sarkopénie a anabolickej rezistencii, dlhodobej imobilizácii a včasnej rehabilitácii kriticky chorých s ohľadom na bezpečnosť pacienta, monitorovaniu energetického výdaja, stanoveniu nutričných cieľov a odzneli nové odporúčania pre parenterálnu a enterálnu výživu kriticky chorých pacientov.

Sarkopénia je syndróm charakterizovaný generalizovaným a progresívnym úbytkom kostrového svalstva spojený s poklesom svalovej sily, fyzickej výkonnosti, zhoršenou kvalitou života a v konečnom dôsledku prispieva k zvýšenej mortalite našich pacientov. Rozlišujeme primárnu a sekundárnu sarkopéniu. Primárna sarkopénia je asociovaná s vekom. Sekundárna sarkopénia je spojená s inaktivitou, rozvojom SIRS (systemic inflammatory response syndrome), MODS (multiple organ dysfunction syndrome) a malnutríciou. Dôležitú úlohu zohráva inzulínová a anabolická rezistencia.(1) Rozvoj sarkopénie má negatívny vplyv na výsledný stav našich pacientov, sťažuje odpájanie pacientov od UPV (umelej pľúcnej ventilácie) a zvyšuje riziko zlyhania odpojenia od UPV s nutnosťou opakovej reintubácie. Ventilátorom indukovaná diafragmatická dysfunkcia je prítomná u polovice pacientov po prolongovanej UPV, ale môže byť spôsobená aj sepsou bez potreby UPV. Za uplynulých 20 rokov stúpol počet pacientov, ktorých sme schopní odpojiť od UPV a vrátiť do bežného života, avšak kvalita ich života zostáva výrazne limitovaná. Prispieva k tomu rozvoj ICUAW (intesive care unit aquired weakness) syndrómu, ktorým trpí až 67 % pacientov na UPV trvajúcej dlhšie ako 10 dní. Dôraz v starostlivosti o kriticky chorých pacientov sa preto kladie nielen na zvládnutie komplikácií spojených so základným inzultom, ale aj na obdobie po prepustení z ICU (intensive care unit) a nemocnice.(2)

Po aktualizácii kanadských a amerických odporúčaní pre PEV a EV kriticky chorých pacientov došlo k aktualizácii aj európskych odporúčaní. V nových odporúčaniach sú presne definované pojmy ako overfeeding, trofická, izokalorická a hypokalorická výživa. V rámci jednotlivých fáz metabolického stresu sa fáza flow delí na akútnu a post­akútnu (pozrite obrázok č. 1). Akútna fáza sa delí na včasnú a neskorú a je charakterizovaná vystupňovaným katabolizmom. Vo včasnej akútnej fáze dochádza k výraznej endogénnej produkcii energie v rozmedzí 500 – 1 400 kcal/deň, preto tomu treba prispôsobiť preskripciu výživy, keďže hrozí riziko overfeedingu. Netreba zabúdať ani na kalorický príjem pri kontinuálnom podávaní propofolu a u pacientov na citrátovej kontinuálnej dialýze. Postakútna fáza je charakterizovaná prechodom do anabolizmu, kde má kľúčové miesto adekvátna suplementácia bielkovín a rehabilitácia. Časť subpopulácie kriticky chorých pacientov sa nedostane do anabolizmu, pretože sa u nich vyvíja perzistujúci inflamatórny katabolický syndróm.(3)

Kedy by sme mali začať nutričnú podporu podľa aktualizovaných ESPEN odporúčaní 2018?

Nutričnú podporu by sme mali začať u všetkých pacientov, u ktorých očakávame, že dĺžka hospitalizácie presiahne 48 hod. na ICU. Pokiaľ je zachovaný p. o. (per os) príjem, pokračujeme touto cestou živenia. Pokiaľ nie je p. o. príjem možný, je nutné začať včasnú enterálnu výživu do 48 hodín od začatia hospitalizácie na ICU. Včasná EV by mala byť uprednostnená pred včasnou PEV. Kontraindikáciami včasnej EV (tak ako je to definované v ESICM odporúča­niach z roku 2017) sú:

• nekontrolovaný šok,
• nekontrolovaná hypoxémia a acidóza,
• nekontrolované krvácanie z horného GIT-u (gastroinstestinálneho traktu),
• gastrický reziduálny objem › 500 ml/6 hod.,
• črevná obštrukcia,
• črevná ischémia,
• abdominálny kompartment syndróm,
• vysokovýdajová fistula bez možnosti živenia distálne od fistuly.

Pokiaľ má pacient kontraindikáciu p. o. príjmu alebo EV, môže byť začatá PEV, optimálne medzi 3. až 7. dňom. Výnimkou sú ťažko malnutriční pacienti, u ktorých môžeme začať včasnú a progresívnu PN pri kontraindikácii p. o. príjmu a EV. Aby sme sa vyhli overfeedingu, plná EV/PEV by mala byť dosiahnutá medzi 3. až 7. dňom.(3, 4)

Ako definovať energetický výdaj?

U kriticky chorých pacientov na UPV by sa mal energetický výdaj stanovovať na báze nepriamej kalorimetrie. Keďže väčšina ICU pracovísk týmto prístrojom nedisponuje, ako alternatíva sa môže použiť produkcia CO2 (VCO2) odčítaná z ventilátora alebo spotreba kyslíka (VO2) z arteriálneho pľúcnicového katétra. Tieto parametre nám dajú presnejší pohľad na spotrebu energie ako výpočtové rovnice.

Produkcia CO2 (VCO2) je na väčšine nových ventilátorov dostupný parameter. Na výpočet EE (energy expenditure) použijeme jednoduchý vzorec:

EE = VCO2 × 8,2

Je to prepis Weirovej formuly, ktorá ako respiračný kvo­cient (RQ) používa priemernú hodnotu 0,86, čo je priemer RQ 3-základných makronutrientov. Tento parameter je nezávislý od hmotnosti a výšky pacienta.(3, 5, 6 )

Kedy živiť hypokaloricky a kedy izokaloricky?

Pokiaľ používame nepriamu kalorimetriu, počas včasnej akútnej fázy živíme pacientov hypokaloricky (do 70 % EE). Po uplynutí včasnej akútnej fázy po 3. dni prechádzame na izokalorickú výživu (80 – 100 % EE).

Pokiaľ používame výpočtové rovnice, mali by sme živiť pacientov hypokaloricky (do 70 % EE), a to až do konca 1. týž­dňa hospitalizácie na ICU.(3)

Koľko cukrov, tukov a bielkovín by mal dostať kriticky chorý pacient?

V uplynulých rokoch bolo publikovaných viacero štúdií a článkov o optimalizácii výživy so zameraním sa na denný prísun bielkovín. V dôsledku rozvoja autokanibalizmu a anabolickej rezistencie dochádza u kriticky chorých pa­cientov k výraznému úbytku svalovej hmoty. Túto negatívnu dusíkovú bilanciu nie sme schopní zvrátiť. Bielkoviny majú kľúčovú úlohu v neskorej akútnej a chronickej fáze v súčinnosti s rehabilitáciu. Vo včasnej akútnej fáze môže mať vysoký prísun bielkovín negatívny vplyv na organizmus.(7)

Na základe aktualizovaných odporúčaní je denný prísun bielkovín stanovený na 1,3 g/kg/deň v progresívne sa zvyšujúcej dávke. Denný príjem glukózy by nemal prekročiť 5 mg/kg/min, čo je v prepočte 7,2 g/kg/deň vrátane PEV aj EV. Denný príjem intravenóznych tukov by nemal prekročiť 1,5 g/kg/deň vrátane lipidových emulzií podávaných nie s cieľom výživy.(3)

Suplementovať glutamín?

V uplynulých rokoch sa viedli búrlivé pro-con diskusie o suplementácii glutamínu. Vieme, že glutamín je pod­mienečne esenciálna aminokyselina, ktorá slúži ako donor dusíka vo vysokoobrátkových tkanivách, ako sú bunky imunitného systému a črevnej sliznice. V predchádza­júcich ESPEN odporúčaniach pre PEV z roku 2009 mala suplementácia glutamínu ako jedno z mála silu odpo­rúčania A. Na základe viacerých štúdií, z ktorých najznámejšie sú REDOX štúdia (Heyland, 2013), SIGNET trial (Andrews, 2011) a META PLUS study (Van Zanten, 2014), došlo k prehodnoteniu postoja suplementácie glutamínu u kriticky chorých pacientov. U instabilných kriticky chorých pacientov, predovšetkým s hepatálnym a renálnym zlyhávaním, nie je parenterálna suplementácia glutamínu indikovaná. Podávanie glutamínu enterálnou cestou je vyhradené pre subpopuláciu pacientov s traumou a popáleninami. Pokiaľ má pacient popáleniny na viac ako 20 % povrchu tela, denná odporúčaná dávka glutamínu sa pohybuje v rozmedzí 0,3 – 0,5 g/kg/deň enterálnou cestou počas 10 – 15 dní. U pacientov s popáleninami na povrchu tela menej ako 20 % a u traumatologických pacientov sa odporúča suplementácia glutamínu v dávke 0,2 – 0,3 g/kg/deň počas prvých piatich dní, pričom doba podávania môže byť predĺžená na 10 – 15 dní.(3, 8)

Toto bolo krátke nahliadnutie do všeobecného prehľadu aktualizovaných odporúčaní pre PEV a EV u kriticky chorých pacientov z roku 2018. V ďalšom čísle Nutrition News nájdete odporúčania týkajúce sa suplementácie ω-3 mas­tných kyselín, megadávok vitamínov, novinku o suplementácii vitamínu D či informáciu o tom, ktoré prokinetiká sú v prvolíniovej liečbe pri zlyhaní EV.

MUDr. Jana Haščičová
OAIM, Národný onkologický ústav, Bratislava
E-mail: jana.hascicova@nou.sk

LITERATÚRA
1. Cruz –Jentoft, J.: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis, 2010 Jul; 39(4): 412 – 423.
2. Azoulay, E. et al.: Recovery after critical illness: putting the puzzle together-a consensus of 29, Crit Care. 2017 Dec 5;21(1):296. [Internet]. Available from: https://doi: 10.1186/s13054-017-1887-7.
3. Singer, P., et al.: ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018). [Internet]. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037.
4. Blaser, A. R. et al.: Early enteral nutrition in critically ill patients. ESICM clinical practice guidelines. Intensive care medicine 2017 Mar;43(3):380-398. [Internet]. Available from: https://doi: 10.1007/s00134-016-4665-0.
5. Stapel, S. N. et al., Ventilator-derived carbon dioxide production to assess energy expenditure in critically ill patients: proof of concept, Crit Care. 2015 Oct 22;19:370. [Internet]. Available from: https://doi: 10.1186/s13054-015-1087-2.
6. Pielmeier, U.: VCO2 calorimetry is a convenient method for improved assessment of energy expenditure in the intensive care unit, Crit Care. 2016; 20: 224. [Internet]. Published online 2016 Aug 5. Available from: https://doi: 10.1186/s13054-016-1397-z.
7. Koekkoek, K. et al.: Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. In Clinical Nutrition, Volume 38, Issue 2, April 2019, Pages 883-890.
8. Smedberg, M., Wernerman, J.: Is the glutamine story over? Crit Care. 2016; 20: 361. [Internet]. Published online 2016 Nov 10. Available from: https://doi: 10.1186/s13054-016-1531-y.