Úvod
Malnutrícia u onkologických pacientov zvyšuje riziko komplikácií, zhoršuje prognózu a kvalitu života.(1, 5) Pri syndróme cytokínovej nádorovej kachexie pri nádorovom ochorení sa uplatňujú podobné patofyziologické mechanizmy ako pri proteíno-kalorickej malnutrícii pri akútnom alebo chronickom zápalovom stave.(3) Indikácia parenterálnej výživy (PV) u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením zostáva kontroverzným problémom. Ak je prítomná ireverzibilná dysfunkcia gastrointestinálneho traktu, PV je indikovaná len v prípade, že je prítomný anabolizmus. Faktor, na základe ktorého je možné rozhodnúť sa o ne/indikácii alebo ukončení PV, je utilizácia substrátov výživy, ktorá sa prejaví vzostupom albumínu, väzbovej bielkoviny, ktorej hladina je dostupná pri biochemickej analýze séra. Realizáciou terapeutického pokusu s podaním PV môžeme zistiť, či má pacient anabolický potenciál pre syntézu stavebných a väzbových bielkovín a či môžeme predpokladať klinický benefit so zlepšením funkčného stavu.
Sérový albumín je syntetizovaný v hepatocytoch. Má dlhý polčas eliminácie, ktorý je 18 – 21 dní. Približne 4 % sa degradujú za deň. Normálna koncentrácia albumínu v sére je 35 – 50 g/l. Zníženie hladiny albumínu je pomerne častým javom u pacientov s vážnou klinickou situáciou. U hospitalizovaných pacientov je zhoršenie preexistujúcej hypoalbuminémie alebo de novo vzniknutá hypoalbuminémia asociovaná s horšou prognózou pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.(4) Preto bola hodnota albumínu zaradená do skórovacieho systému „Acute Physiology and Chronic Health Evaluation“ (APACHE).(2) Hypoalbuminémia môže odrážať aj ťažšie poškodenie pečene a zníženú syntézu albumínu. Výnimkou je situácia u pacienta s ascitom, keď syntéza môže byť normálna alebo aj zvýšená, ale hladiny sú nízke kvôli zvýšenému distribučnému objemu (Longo 2008). V klinicky nepriaznivej situácii je zníženie hladiny albumínu spôsobené viacerými faktormi. Je to prevaha katabolických procesov s repriotizáciou v syntéze pečeňových proteínov v prospech syntézy reaktantov akútnej fázy, je to pri systémovom zápale a je to únik albumínu do extravazálneho priestoru. Na hypoalbuminémii sa tiež podieľa hemodilúcia (naopak, skreslené normálne hodnoty albumínu bývajú pri dehydratácii) a/alebo znížený príjem bielkovín.
V našej práci sme sa nezamerali na hladinu albumínu, ktorá môže byť skreslená komplexnou klinickou situáciou u daného pacienta, ale na jej dynamiku – zvýšenie alebo zníženie – ako odpoveď na parenterálnu nutričnú podporu.
Materiál a metódy
V našej práci sme analyzovali súbor 57 pacientov s progredujúcim nádorovým ochorením, ktorým bola na Oddelení paliatívnej medicíny Národného onkologického ústavu podávaná parenterálna výživa v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2014. Pacienti dostávali parenterálnu nutričnú podporu pre obmedzenú funkčnosť tráviaceho traktu. V deň začiatku podávania PV sa stanovil terapeutický cieľ a vykonal sa odber na biochemické vyšetrenie (vstupná hodnota albumínu). V prvom týždni podávania parenterálnej výživy sa stanovila druhá hodnota albumínu. Tridsiaty deň od začatia podávania parenterálnej výživy sme zaznamenali naplnenie alebo nenaplnenie terapeutického cieľa a dosiahnutú hodnotu albumínu. Na základe dosiahnutia terapeutického cieľa sme vytvorili dve kohorty pacientov – v skupine Th1 sa terapeutický cieľ naplnil a u pacientov v skupine Th2 sa terapeutický cieľ nenaplnil. Pomocou štatistických metód sme analyzovali korelácie medzi iniciálnou zmenou hodnoty albumínu, definitívnou dosiahnutou hladinou albumínu s naplnením terapeutického cieľa a koreláciu medzi naplnením terapeutického cieľa a prežívaním.
Výsledky
V súbore 57 pacientov s pokročilým nádorovým ochorením bolo 28 pacientov, ktorí terapeutický cieľ naplnili (Th1 skupina) a 29 pacientov s nenaplneným terapeutickým cieľom (Th2 skupina). V Th1 skupine sme u 17 (60,7 %) pacientov zaznamenali počas prvého týždňa podávania PV zvýšenie hladiny albumínu v porovnaní so 7 (24,1 %) pacientmi v skupine Th2. Daný rozdiel bol štatisticky významný (p = 0,005) a koreloval s naplnením terapeutického cieľa. Definitívna absolútna hodnota albumínu v tridsiaty deň podávania PV nekorelovala s naplnením terapeutického cieľa, v regresnej analýze však signifikantne korelovala s prežívaním (p = 0,011).
Medzi skupinami Th1 a Th2 neboli prítomné štatisticky signifikantné rozdiely v BMI, aktivite cholínesterázy a absolútnych hodnotách hladín albumínu. Naplnenie terapeutického cieľa signifikantne korelovalo s prežívaním pacientov – v Th1 skupine bolo priemerné prežívanie 122,46 dňa (medián 90 dní ) a v Th2 skupine 30,72 dňa (medián 26,5 dňa) (p = 0,002).
Záver
Našou prácou sme potvrdili, že realizácia terapeutického testu (podávanie PV) a zhodnotenie dynamiky hladiny albumínu dokáže vydiferencovať pacientov, ktorí budú/nebudú profitovať z PV, a teda, že na podávanie PV sa možno pozerať nielen ako na náš terapeutický zámer, ale aj ako na prostriedok, ktorý môže oddiferencovať pacientov s refraktérnym katabolizmom. Signifikantná korelácia naplnenia terapeutického cieľa s prežívaním potvrdzuje, že naplnenie terapeutického cieľa môže byť sľubným ukazovateľom v hodnotení paliatívnej liečby a vo výskume v paliatívnej medicíne. Výsledky našej analýzy musia byť potvrdené prospektívnou štúdiou.
MUDr. Andrea Škripeková, PhD.
II. Onkologická klinika LFUK a NOÚ, Bratislava
E-mail: andrea.skripekova@nou.sk
