Katétrové infekcie u pacientov v programe domácej parenterálnej výživy

Centrum pre domácu parenterálnu výživu, Svet zdravia, a.s., Všeobecná nemocnica Rimavská Sobota

Súhrn

Najčastejšou príčinou hospitalizácií pacientov s domácou parenterálnou výživou sú katétrové infekcie, ktoré môžu viesť k závažným komplikáciám až smrti pacienta. Spôsobujú ich zväčša baktérie z kože v okolí katétra a baktérie, ktoré sa dostanú do katétra pri nesprávnej manipulácii z rúk, nosa a úst. Diagnostika pozostáva z klinického nálezu a kultivačných vyšetrení. V liečbe sú využívané systémovo podávané antibiotiká a lokálna terapia v podobe antiinfekčnej katétrovej zátky. Vzhľadom na klinickú závažnosť stavu a finančnú náročnosť je potrebné dôsledné dodržiavanie preventívnych opatrení ako dodržanie správneho postupu pri zavádzaní dlhodobého cievneho prístupu, tréning pacienta v programe domácej parenterálnej výživy a použitie ochrannej katétrovej zátky.

Kľúčové slová: domáca parenterálna výživa, katétrové infekcie, katétrová sepsa, antibiotická katétrová zátka

Úvod

Infekčné katétrové komplikácie asociované s domácou parenterálnou výživou (DPV) traumatizujú pacienta hospitalizáciou, rizikom extrakcie centrálneho žilového katétra, rizikom vzniku septických komplikácií, zhoršením nutričného stavu, úmrtím. Na ich diagnostiku a liečbu sa spotrebuje nemalé množstvo financií. Téma je dôležitá aj pre hrozbu vzniku rezistencie baktérií na antibiotiká. Adekvátna liečba a prevencia katétrových infekcií toto riziko redukuje.(1)

Typy katétrových infekcií

Pre potreby domácej parenterálnej výživy (DPV) využívame dlhodobé, tunelizované centrálne žilové katétre (CŽK), podkožné porty, prípadne periférne inzerované centrálne žilové katétre (PICC). Pri používaní dlhodobých žilových katétrov môžu vzniknúť rôzne závažné infekčné komplikácie. Medzi lokálne infekcie patria infekcie výstupnej časti katétra, tunelové infekcie a infekcie kapsy portu. Tieto infekčné komplikácie v mnohých prípadoch progredujú do systémovej infekcie. Katétrová infekcia s pozitivitou hemokultúry a katétrová sepsa ako jej najťažší priebeh predstavujú najzávažnejšiu komplikáciu DPV. Priemerná incidencia katétrovej infekcie s pozitívnou hemokultúrou podľa výsledkov metaanalýzy štúdií z rokov 1970 až 2012 predstavuje 1,31 prípadu na 1 000 katéterdní.(2)

Infekcia výstupnej časti katétra sa prejavuje začervenaním, citlivosťou, bolestivosťou alebo induráciou v rozsahu do 2 cm kože v okolí vyústenia katétra z podkožného tunela (obrázok č. 1). Liečba spočíva v aplikácii antiseptických alebo antibiotických roztokov a mastí podľa výsledkov kultivačných vyšetrení steru z postihnutej kože. Prevenciou je adekvátna a pravidelná starostlivosť o okolie výstupnej časti katétra, vhodné sterilné krytie.

Tunelová infekcia má podobné symptómy, ale zasahuje väčší úsek tkaniva ako 2 cm od vyústenia katétra a často má aj systémové prejavy zápalu (obrázok č. 2). Zápal kapsy portu pri implantovaných port katétroch sa prejavuje začervenaním až nekrózou kože nad portom a hnisavou secernáciou v podkožnej kapse. Lokálne katétrové infekcie môžu vyústiť do katétrovej sepsy.

Diagnostika tunelovej infekcie a infekcia kapsy žilového portu pozostáva z objektívneho nálezu, systémových prejavov zápalu a kultivačných vyšetrení. V liečbe je nutná extrakcia žilového vstupu a systémovo podávané antibiotiká.(3)

Pod pojmom katétrová sepsa rozumieme systémovú zápalovú odpoveď na hematogénny rozsev patogénov, ktoré kolonizovali centrálny žilový katéter. Je najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou domácej parenterálnej výživy.

Klinicky sa katétrová sepsa prejavuje triaškou a zvýšenou telesnou teplotou, manifestuje sa počas tečenia infúzneho roztoku cez katéter. K tejto symptomatológii sa často pripojí celková slabosť, nechutenstvo alebo prejavy metastatických infekčných komplikácií. Laboratórne dochádza k vzostupu reaktantov zápalu.

U pacienta v programe DPV musíme pri každom vzostupe teploty s triaškou predpokladať, že pôvod infekcie pochádza z katétra. Diagnostika tohto závažného stavu stojí na kvalitatívnom, kvantitatívnom alebo semikvantitatívnom vyhodnotení hemokultúr odobratých z katétra a periférnej krvi. Semikvantitatívne hodnotená hemokultúra sa považuje sa pozitívnu, keď je potvrdený záchyt rovnakého patogénu z periférnej krvi a katétra, pričom z katétra bolo detegovaných viac ako 15 CFU. Kvantitatívne viac ako 103 CFU. Kvantitatívnu metódu môže nahradiť o dve hodiny skoršia detekcia pozitivity hemokultúry z katétra ako z periférnej krvi pri ich kontinuálnom monitorovaní. Katétrovú sepsu potvrdzuje aj pozitívny nález z kultivácie špičky katétra po jeho extrakcii za prítomnosti systémových prejavov infekcie.(3, 4)

Etiológia katétrových infekcií, patofyziológia, biofilm

Zdrojom infekcie sú najčastejšie baktérie z kože v okolí katétra a baktérie, ktoré sa dostanú do katétra pri nesprávnej manipulácii z rúk, nosa a úst. Menej častým zdrojom sú endogénne infekcie. Zriedkavo ide o aplikáciu kontaminovaného roztoku.(3)

Mikrobiálne spektrum pozostáva majoritne zo Staphylococcus epidermidis a koagulázy negatívnych stafylokokov, ktoré sú zodpovedné za približne 37 % katétrových infekcií a často preukazujú značnú rezistenciu na antistafylokokové antibiotiká. Podiel enterokokov predstavuje asi 16 %. Pochádzajú zvyčajne z endogénnej flóry alebo nemocničného prostredia a postihujú pacientov so zníženými imunitnými funkciami. Kvasinkové infekcie spôsobujú 8 % infekčných katétrových komplikácií. Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa sú zriedkavejší pôvodcovia, napriek tomu zvýšený záchyt bol zistený u pacientov so syndrómom krátkeho čreva. Predpokladom je porušenie črevnej bariéry. Spoločnou vlastnosťou mikroorganizmov zodpovedných za katétrové infekcie je schopnosť tvoriť biofilm.(2, 3)

Terapia katétrovej sepsy

Trendom liečby katétrovej infekcie pri dlhodobom CŽK je zachovať katéter, ale bez ohrozenia pacienta. Na začiatku a počas liečby posudzujeme, či prevažujú indikácie na odstránenie alebo zachovanie dlhodobého centrálneho žilového katétra. Katéter je potrebné extrahovať, ak bakteriémia perzistuje 48 – 72 hodín po začatí antibiotickej liečby, je prítomná tunelová infekcia alebo absces kapsy portu, sú prítomné príznaky septického šoku, závažné metastatické komplikácie, pri infekcii spôsobenej hubami alebo veľmi virulentnými baktériami (MRSA, Pseudomonas sp., VRE, Candida sp.) alebo pri relapse infekcie počas antibiotickej liečby. V prípade, že nie je možné implantovať nový katéter, bakteriémia vymizla do 72 hodín od začatia liečby, nie sú prítomné príznaky tunelovej infekcie alebo infekcie kapsy portu, nie sú príznaky metastatických komplikácií a pacient je hemodynamicky stabilizovaný, rozhodujeme sa pre liečbu v prospech zachovania tunelizovaného CŽK.

Pod pojmom terapia v záujme zachovania cievneho prístupu rozumieme antibiotickú liečbu podávanú systémovo a lokálne. Už pri podozrení na katétrovú sepsu je indikovaná empirická liečba. Systémová antibiotická liečba sa neodlišuje od terapie iného septického stavu.(2, 4)

Lokálna antibiotická liečba predstavuje podávanie antiinfekčnej katétrovej zátky. Roztok sa cyklicky instiluje do lúmenu katétra a je odstránený po uplynutí daného času pôsobenia alebo pred použitím katétra. Do katétra sa aplikuje antibiotikum v 100- až 1 000-násobne vyššej koncentrácii oproti dávkam používaným pri systémovej liečbe, čím sa prekoná vysoká rezistencia biofilmu. Antiinfekčnú zátku je možné pripraviť s alebo bez prídavku heparínu, ktorý ovplyvňuje tvorbu nánosov fibrínu, fibrinogénu a fibronektínu v lúmene katétra ako adhezínov pre baktérie. Výber antiinfekčnej zátky závisí od výsledkov kultivácie, minimálnej inhibičnej koncentrácie a baktericídnej koncentrácie.(4)

Najčastejšie uvádzané typy antibiotických zátok zobrazuje tabuľka číslo 1. Objem zátky závisí od typu katétra. Najčastejšie je to 5 ml, 3 ml pre PICC, pre etanolovú zátku štandardne 2 ml. V prípade viaclúmenového katétra sa roztok podáva do každého ramena. Odporúčaný čas výmeny zátky je každých 12 hodín, pri vankomycíne a cefazolíne až 72 hodín.(5, 6, 7)

Antibiotická liečba má byť včasná a cielená, v dostatočnej dávke, podávaná minimálne 10 až 14 dní. Úspešnosť závisí najmä od druhu patogénu, jeho virulencie a od adekvátnej liečby. Cieľom liečby je eradikovať infekciu, udržať funkčný katéter a zabrániť recidívam infekcie. Nezvládnutie katétrovej sepsy je indikáciou na extrakciu katétra. Časté výmeny katétra devastujú centrálny žilový systém.(4)

Prevencia katétrovej sepsy

Prvotným faktorom pôsobiacim na zníženie rizika vzniku katétrovej infekcie je technika vedenia implantácie cievneho prístupu. Dlhodobý centrálny žilový katéter alebo port zavádza cievny chirurg pod ultrasonografickou kontrolou, aby sa zamedzilo nutnosti opakovanej punkcie a nadmernému tkanivovému poškodeniu.(4)

Najdôležitejšou zložkou prevencie infekčných komplikácií je tréning pacienta v programe DPV, prípadne jeho príbuzného. Edukáciu vykonáva katétrová sestra. Ako pomôcka na výučbu slúži v centrách pre DPV na Slovensku Manuál pre pacienta na DPV, rôzne modelové pomôcky a tréningové video s kompletnou inštruktážou.(8)

Ochranná katétrová zátka sa používa na bezpečné preplachovanie a uzatváranie dlhodobých cievnych vstupov. Má redukovať možnosť vzniku biofilmu a kolonizácie katétra, a tým znížiť incidenciu katétrovej sepsy. Tiež má ochrániť katéter pred intraluminálnou obštrukciou. V rutinnej starostlivosti o dlhodobý CŽK je po dotečení terapie postačujúce prepláchnutie a uzamknutie katétra fyziologickým roztokom na obdobie katétrového pokoja.(4)

V minulosti často používaná heparínová zátka nemá podľa mnohých metaanalýz v prevencii katétrovej sepsy väčší efekt ako fyziologický roztok. Od jej aplikácie sa upustilo najmä po potvrdení podpory rastu biofilmu pri katétrovej infekcii spôsobenej Staphylococcus aureus. Stále sa používa pri starostlivosti o žilové port katétre.(4, 9)

Roztok taurolidínu má antimikrobiálne vlastnosti a používa sa ako zátka na prevenciu infekčných komplikácií a obštrukcie do dlhodobých cievnych vstupov pre DPV u pacientov s vysokým rizikom vzniku infekčných komplikácií.(10)

V prevencii katétrovej sepsy nie sú účinné neindikované výmeny katétrov, profylaktické podávanie antibiotika pred alebo počas používania katétra, antibiotické zátky ako profylaxia.(11)

Záver

Keďže pacient sa o svoj centrálny žilový katéter stará sám v domácich podmienkach, každé použitie katétra, ako aj len jeho prítomnosť v tele človeka, môže spôsobiť infekčnú komplikáciu. Vzhľadom na uvedenú náročnosť diagnostiky a liečby katétrových infekcií u pacientov na domácej parenterálnej výžive sa celková starostlivosť a riešenie komplikácií realizuje v centrách pre domácu parenterálnu výživu.