Souhrn
Cíl
Vliv karenční výživy na celkovou zdatnost, množství a kvalitu svalové hmoty je v gerontologii v posledních letech významně zkoumaným jevem, který se recentně projevil jako nezastupitelný i v rámci tvorby nových diagnostických kritérií podvýživy pracovní skupiny The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Klasifikace sarkopenie a její diagnostika však v klinické praxi naráží na nejednoznačně definované metody („gold standards“) a neaktualizované mezní hodnoty (tzv. „cut-offs“) pro nejdostupnější používané přístroje (např. bioimpedanční analýza, BIA). Níže překládaná studie cílila na testování reálné využitelnosti BIA a nových diagnostických kritérií GLIM v klinické praxi s hodnocením jejich validity a validity screeningových testových baterií – Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) k vyhledávání nutričně rizikových gerontologických pacientů.
Metodologie
Soubor studie tvořilo celkem 51 pacientů starších 60 let (průměrný věk 78 ± 9,0), z nichž bylo 30 (58,8 %) žen a 21 (41,2 %) mužů, kteří byli nově přijatí na akutní lůžka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v období od listopadu 2019 do února 2020. Pacienti byli vyšetřeni standardními screeningovými bateriemi – MUST, MNA-SF; novým dg. algoritmem GLIM a jako referenční „semi-gold standard“ byl využit Subjective Global Assessment (SGA). Pro potvrzení přítomnosti sarkopenie byla použita BIA.
Výsledky
Nejlepší senzitivity i specificity ve srovnání s referenčním standardem dosahoval nový dg. algoritmus GLIM (senzitivita – 95,3 %, specificita – 100 %), poté MNA-SF (senzitivita – 81,4 %, specificita – 87,5 %), které se ukázaly z hlediska validity jako dobré, MUST poté jen jako obstojný (senzitivita – 62,8 %, specificita – 75,0 %). GLIM však výrazně častěji zařazoval muže jako těžce sarkopenické, a tedy těžce podvyživené oproti celkovému posouzení – SGA. Prevalence sarkopenie ve zkoumaném souboru dosahovala 80,4 % (dle BIA) a výrazně stoupala s věkem, malnutrice pak 84,3 % (dle SGA), a to i přes optimální BMI zkoumaného souboru – 26,2 kg/m2 (± 4,6).
Klíčová slova: sarkopenie, nutriční stav, malnutrice, diagnostická kritéria, bioimpedanční analýza (BIA), nutriční screening, GLIM
Úvod do problematiky
Téma nutričních screeningů je v poslední době velmi diskutováno, hlavně kvůli zvolení či vyvinutí jednoho univerzálního screeningu jakožto zlatého standardu pro klinickou praxi. Ve všech dnes používaných nutričních dotaznících jsou obrovské rozdíly v míře validity (senzitiva od 6 do 100 % a specificita od 12 do 100 %) a někdy mají určité screeningy uplatnění jen v konkrétních situacích. Studie MaNuEL („Malnutrition in the Elderly Knowledge Hub“) velmi dobře poukazuje na rozmanitost diagnostických kritérií v pokročilém věku, a právě na neexistenci dohodnutého zlatého standardu pro hodnocení podvýživy u těchto pacientů. Jako referenční standardy (tzv. „semi-gold standards“) jsou aktuálně uváděná klinická hodnocení odborníkem – nutričním terapeutem / specialistou, dotazník SGA či dotazník MNA-FF. V MaNuEL studii je nejvalidnější dotazník MNA-SF a MUST v klinické praxi. Ačkoliv ESPEN a ASPEN se snaží dosáhnout nejlepšího výsledku a určit nástroj, který bude zlatý standard pro hodnocení malnutrice, stále zde chybí jednoznačné ustanovení. Stanovení zlatého standardu by mělo být prioritou, aby bylo možné řádně provádět další studie s novými nástroji pro hodnocení malnutrice a také lépe globálně a jednotně hodnotit její prevalenci. Stále je zde prostor pro validaci screeningových nástrojů podvýživy u starší populace. Je potřeba ohlídat průběžný screening jak v nemocnici, tak ale i mimo ni. Na dalším postupu není nejdůležitější pouze hojnost uplatnění nástroje, ale také kvalita samotného nástroje, jeho vlastnosti, co se např. senzitivity a specificity týče (Power et al., 2018).
V tomto výzkumu byly použity standardizované screeningy MUST dle BAPEN („British Association of Parenteral and Enteral Nutrition“ – Britská společnost parenterální a enterální výživy), MUST v modifikaci VFN, MNA-SF (s použitím BMI), nová diagnostická kritéria dle GLIM a SGA jako „semi-gold standard“.
Metodika sběru a analýzy dat
Výzkumný soubor studie tvořilo celkem 51 pacientů nově přijatých na akutní lůžka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v období od listopadu 2019 do února 2020. Pro účast ve výzkumu byla stanovena minimální věková hranice 60 let. Vstupními parametry byly možnost přesného zjištění tělesné výšky a hmotnosti (pacienty bylo možné zvážit na vážicím křesle a změřit), dostatečně zachovalé kognitivní funkce (Mini Mental State Exam 24 b. a výše) pro společné vyhodnocení screeningových dotazníků, nepřítomnost kardiostimulátoru a ochota se studie zúčastnit. Vyloučeni ze studie byli pacienti po kompletní či částečné amputaci horních nebo dolních končetin a s chronickými ranami v místě plánovaného přiložení elektrod. Do zkoumaného souboru bylo zařazeno celkem 51 pacientů, z čehož bylo 30 žen (59 %) a 21 mužů (41 %), kteří byli dále rozděleni do dvou věkových kategorií (viz dále). Všichni byli europoidní rasy a české národnosti. Všichni pacienti také podepsali informovaný souhlas. Výzkum byl schválen Etickou komisí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 14. 11. 2019 pod jednacím číslem 1848/19 S-IV.
U celého souboru pacientů byla screenována přítomnost malnutrice pomocí dvou základních standardizovaných testových baterií – Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) a Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF), jejich validita a validita diagnostického algoritmu GLIM, který byl v této studii použit primárně, byla hodnocena pomocí „semi-gold standardu“ Subjective Global Assessment (aktuálně není k dispozici žádný „gold standard“, SGA je pro validaci v tuto chvíli nejběžněji používaným a nejvíce doporučovaným standardem) a klinického zhodnocení zkušeným nutričním terapeutem.
Výsledky první části
Základní popisné údaje
Celkový výzkumný soubor tvořilo 51 pacientů, jejich základní popisnou charakteristiku přináší tabulka č. 1. Průměrný věk u mužů činil 75 ± 9 let, u žen 80 ± 9 let. Tělesná hmotnost dosahovala hodnoty 81 ± 16,3 kg u mužů a 62,9 ± 16,5 kg u žen. Dalším antropometrickým údajem byla tělesná výška, která byla průměrně 175,9 ± 6,9 cm u mužů a 158,8 ± 19,4 cm u žen. Z těchto údajů byl vypočítán BMI, který činil v průměru 26,2 ± 4,6 kg/m2 u mužů a 24,1 ± 4,7 kg/m2 u žen. BMI odpovídal ideálnímu rozmezí pro geriatrickou populaci (Winter et al., 2014). Byl prokázán statisticky významný rozdíl (mezi muži a ženami) ve středních hodnotách tělesné výšky, hmotnosti a věku (v tabulce zvýrazněno tučně, p < 0,05). V případě BMI statisticky významný rozdíl prokázán nebyl. BMI mužů i žen tedy odpovídalo stejné kategorii (norma). Výsledky tělesného složení BIA budou uvedeny ve druhé části.
Screening a hodnocení nutričního stavu
V prvním kroku byli pacienti dotázáni s použitím screeningového nástroje MUST vytvořeného Britskou asociací pro parenterální a enterální výživu (BAPEN) (Elia, 2003) s následujícím výsledkem: mužů bylo celkem devět (43 %) v nízkém riziku, žádný ve středním riziku a 12 (57 %) ve vysokém riziku malnutrice. Žen bylo 13 (43 %) v nízkém riziku, dvě (7 %) ve středním riziku a 15 (50 %) ve vysokém riziku. Celkově bylo tedy 22 (43 %) pacientů v nízkém riziku, 13 (26 %) ve středním riziku a 26 (51 %) ve vysokém riziku malnutrice. Procentuální výskyt podvýživy dle MUST pro obě pohlaví shrnuje graf č. 1.
Stejně jako u ostatních testových baterií, byla i u MUST ověřována validita v porovnání se „semi-gold“ standardem SGA. MUST je dle výsledků možné považovat pouze za obstojný („fair“ = senzitivita nebo specificita < 80 %, ale zároveň oba dosahují více než 50 %) s velmi dobrou pozitivní prediktivní hodnotou. Tyto výsledky je možné vidět v tabulce č. 2.
Následoval screening MNA-SF (Rubenstein et al., 2001), který přinesl následující výsledky: průměrná hodnota skóre tohoto dotazníku činila u mužů 9,9 ± 2,97 bodu, z čehož vyplývá, že většina těchto pacientů byla ohrožena podvýživou. U žen dosahoval bodový zisk 9,7 ± 3,19, a tedy stejně jako u mužů byla převážná většina žen kategorizována jako v riziku podvýživy. U obou pohlaví dohromady činil průměrný počet bodů 9,78 ± 3,06. Z mužů bylo pět (24 %) v normálním výživovém stavu, devět (43 %) v riziku podvýživy a sedm (33 %) podvyživených. Z žen bylo sedm (23 %) v normálním výživovém stavu, 16 (54 %) v riziku podvýživy a sedm (23 %) podvyživených. Celkem tedy bylo 12 (24 %) pacientů v normálním výživovém stavu, 25 (49 %) v riziku podvýživy a 14 (27 %) podvyživených. Výsledek shrnuje graf č. 2.
Testová baterie MNA-SF byla ověřována z hlediska validity screeningového nástroje k „semi-gold“ standardu SGA. MNA-SF je dle výsledků možné považovat za dobrý („good“ = senzitivita i specificita > 80 %) s velmi dobrou pozitivní prediktivní hodnotou. Tyto výsledky je možné vidět v tabulce č. 3.
Dalším krokem bylo testování pomocí nových kritérií dle GLIM (Cederholm et al., 2019), kde u dvou (10 %) mužů nevyšel žádný stupeň podvýživy (normální výživový stav), u osmi (38 %) 1. stupeň / středně těžká podvýživa a u 11 (52 %) 2. stupeň / těžká podvýživa. U žen osmi (27 %) z nich nevyšel žádný stupeň podvýživy (normální výživový stav), 10 (33 %) žen mělo 1. stupeň / středně těžkou podvýživu a 12 žen (40 %) mělo 2. stupeň / těžkou podvýživu. Celkem tedy 10 (20 %) pacientů nebylo zařazeno v žádném stupni (měli normální výživový stav), 18 (35 %) z nich bylo v 1. stupni / středně těžké podvýživě a 23 (45 %) ve 2. stupni / těžké podvýživě. Výsledky shrnuje graf č 3.
Ověření validity GLIM kritérií bylo jedním z hlavních cílů této studie a jak je možné vidět z výsledků v tabulce č. 4, nová kritéria ověřující přítomnost malnutrice velmi dobře korelují s výsledky SGA – dosahují skvělých výsledků napříč celým validačním spektrem. Pokud bychom však nehodnotili pouze úspěšné pozitivní či negativní označení pacientů, ale i správnou kategorizaci podvýživy, je nutné zdůraznit, že GLIM oproti SGA (při použití BIA a nastavených mezních hodnot) výrazně častěji zařazuje geriatrické mužské pacienty jako těžce podvyživené kvůli nízkému množství svalové hmoty.
Podmínkou postoupení hodnocením GLIM algoritmu je v prvním kroku dosažení kombinace jednoho etiologického a jednoho fenotypového kritéria, viz tabulku č. 5. Z etiologických to byla nejčastěji přítomnost akutního / chronického onemocnění či traumatu. Z fenotypových pak nejčastěji právě nízká svalová hmota měřená pomocí BIA. Jako hodnotící parametr nízké svalové hmoty byl použit SMI, mezní hodnoty se pak odrážely od konsenzu z roku 2010 a pro středně závažnou sarkopenii byly stanoveny na 8,51–10,75 kg/m2 (muži) a 5,76–6,75 kg/m2 (ženy), pro závažnou (těžkou) sarkopenii pak ≤ 8,50 kg/m2 (muži) a ≤ 5,75 kg/m2 (ženy) (Cruz-Jentoft et al., 2010). V následujících grafech je možné vidět vztah SMI k věku a jeho lineární klesající trend jak u mužů, tak u žen. Nová kritéria dle GLIM zobrazují tabulky č. 5 a 6.
Jako poslední byli pacienti komplexně vyhodnoceni pomocí SGA jako „semi-gold standardu“, který přinesl následující výsledky: dva muži (10 %) získali hodnocení A – dobře vyživovaný, 16 (76 %) B – středně závažná podvýživa a tři (14 %) C – těžká podvýživa. Šest (20 %) žen získalo hodnocení – dobře vyživovaná, 16 (53 %) z nich B – středně závažná podvýživa a osm z nich (27 %) C – těžká podvýživa. Výsledky shrnuje graf č. 4.
Pro porovnání je také vhodné zanést data dotazníku SGA a výsledky nových diagnostických GLIM kritérií, které, jak již bylo zmíněno, byly hlavním cílem tohoto výzkumu. Toto srovnání je vidět v grafu č. 5, graf č. 6 pak shrnuje stejná data bez rozdílu pohlaví.
Diskuze
Geriatrická populace je charakteristická v mnoha různých ohledech, přestože je možné sledovat určité společné rysy, tendence a trendy, nadále převládá její výrazná heterogenita, a to nejen ve smyslu funkční zdatnosti či nutričního stavu. Podvýživa je u seniorů zdaleka častější a závažnější než v jakékoli jiné věkové kategorii. Nutriční screening se tak stává esenciální pro včasnou identifikaci a ustálená a přesná diagnostická kritéria pak pro hodnocení poruch výživy kvalifikovaným odborníkem a adekvátní reakci v podobě cílené nutriční podpory (Rockwood & Mitnitski, 2007).
V této studii byly posuzovány a validovány dva v klinické geriatrické praxi nejčastěji využívané nutriční screeningy – MUST a MNA-SF (Power et al., 2018). Jako referenční „semi-gold“ standard byl využit SGA. SGA je výrazně závislý na zkušenostech nutričního terapeuta (specialisty), nebo vyšetřujícího zdravotníka (např. lékaře), který posouzení provádí, avšak nejlépe reflektuje celkový nutriční stav a v rámci klinických lůžek je hojně využívaným a kvalitním nástrojem k hodnocení malnutrice (Barbosa et al., 2006).
Pacienti byli vstupně vyšetřováni dotazníkem MUST. Již z prvotního posouzení tohoto dotazníku lze konstatovat, že pro účely vyhledávání rizikových pacientů v této populaci je nastavená mezní hodnota BMI velmi benevolentní a nesplňuje recentně předkládaná diagnostická kritéria (nastavená kritéria nezohledňují věk pacientů) – senior je hodnocen v riziku podvýživy až při poklesu BMI pod 20 kg/m2 a níže. Přitom hraniční hodnota BMI dle ESPEN (Volkert et al., 2019) kritérií odpovídá 22 kg/m2 (ve věku ≥ 70 let). Hodnota BMI pod 20 kg/m2 již poukazuje na těžkou podvýživu, nikoli na „pouhé“ riziko. Mimoto je prokázáno, že nejnižší mortality dosahují pacienti ve věku 65+ při BMI v rozmezí 24,0–30,9 kg/m2 (Winter, 2014), tedy v hodnotách odpovídajících hranici nadváhy až pásma nadváhy a daleko výše než u předkládaných hodnot dotazníku. I kvůli této skutečnosti byl MUST screening vyhodnocen validačním procesem jako obstojný (senzitivita 62,8 % a specificita 75 %), nikoli dobrý.
Naproti tomu dotazník MNA-SF je dobře prověřeným a nejvíce validovaným screeningovým nástrojem pro hodnocení nutričního stavu seniorů (Rubenstein et al., 2001). Většina validačních studií však proběhla s použitím jeho plné verze (MNA full-form) jako referenčního „semi-gold“ standardu. O průkaznosti takových studií je pro tento fakt možné spekulovat. V nemocniční péči se navíc u robustnějších studií ukazuje, že MNA-SF nadhodnocuje počet rizikových pacientů (referenční standard SGA) a svou nízkou senzitivitou vytváří častěji pacienty falešně pozitivní (Power et al., 2018). V této studii však dosáhl MNA-SF s ohledem na referenční standard SGA velmi dobrých výsledků – 81,4 % senzitivity a 87,5 % specificity.
Závěr první části
Prevalence podvýživy, ale i sarkopenie, je v seniorské populaci velmi vysoká, jak ostatně vychází i z tohoto výzkumného šetření (80,4 %), a trend jejich dalšího nárůstu je již nyní jistý. Plošné zařazení nových dg. kritérií malnutrice (dle GLIM) se zdá být vhodným řešením tohoto problému, podmínkou jsou však jasně stanovené hraniční hodnoty pro dg. sarkopenie a dostupnost dg. metod v klinické praxi.
Nezastupitelnou roli v procesu vyhledávání a identifikace podvýživou ohrožených pacientů sehrávají nutriční screeningy. Také zde je nutné najít jasný „gold-standard“ k plošnému použití. Do té doby se jeví pro geriatrickou populaci jako nejlepší použití MNA-SF s následným hodnocením pomocí SGA.
Diskuze bude pokračovat v další, druhé části společně s dalšími výsledky s GLIM kritérii, s výsledky BIA a celkovým závěrem studie.
Mgr. Ing. Tereza Vágnerová
Geriatrická klinika a Lůžka včasné rehabilitace,VFN v Praze
e-mail: Tereza.Vagnerova@vfn.cz
Bc. Petr Boček
Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze
