62letý pacient přijat 19. 1. 2012 na interní odd. pro třesavku, dezorientovanost. Krátce předtím hospitalizován na našem oddělení pro poruchu příjmu stravy při sooru dutiny ústní, odmítl nutriční intervence a zavedení PEG. Jedná se o nemocného s těžkou malnutricí, BMI 14 kg/m2, způsobenou poruchou polykání po rozsáhlé resekci spodiny dutiny ústní, mandibuly, regionálních lymfatik v roce 2006, pro karcinom spodiny ústní, s následnou adjuvantní aktinoterapií, nemocný byl po operaci živen enterální výživou při zavedeném PEG, gastrostomie pak byla na přání pacienta zrušena, pacient její další zavedení vždy odmítl, za posledních 5 let tak došlo k váhovému úbytku 50 kg. Z dostupných nálezů ze stomatochirurgických ambulantních kontrol nebyla zjištěna recidiva či generalizace nádorového onemocnění. V rámci ambulantních kontrol nebyla stavu výživy věnována větší pozornost, pacient proklamoval dobrou chuť k jídlu.
Z dalších diagnóz:
• ICHDK, st. p. endaterektomii, FP bypassu vlevo v r. 2005
• Vředová choroba duodena v r. 2006
• Nikotinismus 10-20 cigaret denně
Chronická medikace
Anopyrin 100 mg 1/2,-,-, Lusopress 1,-,- Loradur 1,-,- Neurol 0,5 mg p. p., dle sdělení manželky až 10 tbl. denně!
Při přijetí pacient orientovaný, pohyblivý, spolupracující, subhydratovaný, kachektický, patrná sarkopenie, atrofie kosterního svalstva, kůže bez trofických defektů, mírně klidově dušný – d. f. 25/min, dýchání s nečetnými exspiračními hypostatickými chrůpky, břicho nebolestivé, aperitoneální, nelze vyl. malý ascites. Hmotnost 40,5 kg, výška 169 cm, BMI 14,2 kg/m2 v pásmu těžké podvýživy.
Z úvodních laboratorních a zobrazovacích vyšetření stanovena dg. oboustranné, pravděpodobně intersticiální pneumonie, zvýšené labor. markery zánětu (leuko 17,7 CRP 145,5), počínající hypoxemická respirační insuficience – pO2 7,38 kPa, (bez oxygenoterapie) pCO2 6,55 kPa, pH 7,407.
Nutriční parametry v úvodu – celkový protein 61,5 g/l, albumin 30,3 g/l, dále pokles albuminu k hodnotě 20,4 g/l.
Vzhledem ke známé poruše polykání po resekci dolní čelisti a spodiny ústní zvažována postaspirační etiologie intersticiálních změn v plicním parenchymu.
Nasazena ATB léčba empiricky – amoxicilin s klavulanátem, inhalačně bronchodilatancia, infuzně rehydratován. Příjem p. o. kašovitá dieta + 2 Nutridrinky (kontrolováno ošetřovatelským personálem), nebyly objektivizovány aspirace potravy. Při léčbě došlo k přechodnému zlepšení, na kontrolním snímku plic znatelná částečná regrese infiltrátů.
27. 1. bez klin. zjevné vyvolávající příčiny došlo k rozvoji dušnosti, v krevních plynech k progresi hypoxemie i hyperkapnie, auskult. hrubé bronchitické fenomény, pacient somnolentní při retenci CO2.
Přeložen na jednotku intenzivní péče, po intenzivní inhalační léčbě, odsátí hlenu z horních DC a dech. cvičeních došlo ke zlepšení respir. parametrů, poklesu pCO2 prakt. k normě. Pacient je schopen odkašlat, auskult. nález na plicích se prakticky normalizoval.
Při p. o. příjmu tekutin i stravy jsou nyní opakovaně objektivizovány malé aspirace, proto zastaven p. o. příjem stravy i tekutin a zahájena parenterální výživa periferními AIO vaky PERIOLIMEL N4E Baxter 2 000 ml/24 hod s podáním 34 kcal/kg/den, 1,24 g aminokyselin/kg/den, dávková rychlost glukózy je při kontin. podávání 2,57 g/kg/min.
Pravděpodobně v souvislosti s vysazením benzodiazepinů, které pacient dle údajů rodiny doma nadužíval, došlo 29. 1. k rozvoji epileptiformních záškubů, provázených ztrátou vědomí, s úpravou po i. v. aplikaci diazepamu. Následně však neschopnost odkašlání, výrazné zahlenění, které se nepodařilo konzervativně zvládnout odsáváním DC a inhalační léčbou. Progrese hypoxemie a hyperkapnie si vynutila intubaci, napojení na UPV. Z dýchacích cest odsáto značné množství purulentního sputa. Provedena bronchoskopická toaleta DC, odebrán materiál z dýchacích cest na kultivační vyšetření. Dle nálezu (Enterobacter cloacae) úprava ATB léčby. Pokračováno v parenterální výživě, jak uvedeno výše. Zavedena nazogastrická sonda, zpočátku toleruje jen malé dávky nutričního přípravku, post. se daří dávku enterální výživy navyšovat, podáván hyperkalorický nutriční přípravek – Nutrison Multifibre Energy. Vzhledem k objektivizovaným aspiracím stravy rozhodnuto o tracheostomii k ochraně dýchacích cest, která byla provedena 8. 2. punkčně dilatační metodou, výkon bez komplikací. Dosaženo pozitivní dusíkové bilance, poklesu kalemie, fosfatemie korigována i. v. substitucí.
Pacient po opakovaném pohovoru nakonec souhlasí s provedením PEG, zavedení proběhlo 15. 2., bez komplikací. Pokračováno v podávání enterální výživy, nemocný již toleruje plnou nutriční dávku, ukončena parenterální výživa. Postupně odtlumen odvyká od umělé plicní ventilace, rehabilitován na lůžku, nejprve odpojován od ventilátoru přes den, od 24. 2.
schopen účinné spontánní ventilace trvale, účinné expektorace přes tracheostomickou kanylu. Pokračuje v rehabilitaci, mobilizován z lůžka, afebrilní, na rtg regrese oboustranných intersticiálních změn.
Laboratorně pokles markerů zánětu, zlepšení markerů nutrice, albumin 20,4...24,4, prealbumin 0,125...0,162 g/l, hmotnost 48 kg, při spont. ventilaci jsou norm. hodnoty krevních plynů.
Ponechána tracheostomie jako definitivní řešení k zabránění aspirací potravy, do event. stomatochirurgického ošetření plastikou spodiny dut. ústní.
Pacient k další rehabilitaci přeložen do zdravotnického zařízení následné péče.
Závěr
Parenterální výživa periferními vaky PeriOlimel N4E umožnila zajištění dostatečné nutrice u pacienta v kritickém stavu s těžkou podvýživou a nízkou výchozí tělesnou hmotností, u kterého by podávání standardních AIO vaků představovalo přetížení nutričními substráty.
