Souhrn
Samotná nutriční intervence musí být prováděna systematicky a někdy i dlouhodobě. Součástí intervence musí být snaha o ovlivnění všech příznaků, které omezují příjem stravy, jako jsou nauzea, zvracení, průjem, zácpa, bolest, deprese. V některých případech může dojít k obnově ztracené svalové hmoty, pokud je nutriční podpora podaná včas. Pokud je však nutriční podpora zahajovaná až při těžké depleci tělesné hmoty u pacienta s rozvinutou kachexií a progredujícím nádorem, je její efekt velmi omezený.
Klíčová slova: enterální výživa, sondová výživa, sipping, malnutrice
Kazuistika
Pacientka s inoperabilním karcinomem žaludku měla provedenou zadní gastroenteroanastomózu mimo naše zdravotnické zařízení. Přichází k zahájení paliativní onkologické léčby. Trápí ji nechutenství, sní asi polovinu porce, nesnáší mléčné výrobky, netoleruje sipping. Za 6 měsíců zhubla 9 kg, tj. 15 %. Nyní váží 55 kg, měří 170 cm. Na internetu si našla různá výživová doporučení, jí ječmen, jáhly, pije zeleninové a ovocné šťávy, nejí maso. Objektivně trpí malnutricí, ztrátou svalové hmoty. Laboratorní hodnoty: albumin 35 g/l, celková bílkovina 67 g/l, C-reaktivní protein 10,5 mg/l.
Pacientka je poučena o nevhodném složení stravy, během hospitalizace má výběrovou dietu, navržen jídelníček. Sní však jen polovinu porce, během týdne zhubla další 1 kg. Proto byla doporučena sondová enterální výživa (EV). Pacientka souhlasila, sonda je zavedena endoskopicky. Aplikujeme vysoce energetickou výživu s vlákninou s použitím enterální pumpy, dávku postupně zvyšujeme na cílových 1 500 ml.
Pacientka chce být propuštěná domů, proto je vybavena přenosnou pumpou. Asi 2 dny měla doma průjem, který odezněl. Při kontrole za 2 týdny přibrala na váze 2 kg, za 2 měsíce celkem 6 kg. Během 2 měsíců došlo 1× k ucpání sondy a 2× si sondu nechtěně vytáhla, proto byla znovu zaváděna. Onkologickou léčbu toleruje dobře. Cítí se dobře, chodí na procházky, v noci aplikuje EV 1 000 ml, ve dne 500 ml, tabulka č. 1. Ve dne jí, na co má chuť.
Po 2 měsících končíme se sondovou výživou, pacientka toleruje sipping, volíme přípravky s větším množstvím bílkovin a menším objemem. Je poučena o používání.
Diskuse a komentář
Malnutrice, její příčiny a incidence
Pacienti s karcinomem žaludku mají často významnou ztrátu hmotnosti již při stanovení diagnózy. Incidence malnutrice se pohybuje kolem 80 %.(1) Malnutrice onkologických pacientů se zásadně liší od nedostatečné výživy při prostém hladovění. V poslední době se používá termín prekachexie, o které mluvíme již při ztrátě 5 % hmotnosti.(2) Optimálním postupem u všech solidních nádorů je rutinním způsobem hodnotit nutriční stav pacienta už před operací, nebo před zahájením onkologické léčby, nejlépe v době stanovení diagnózy.
Nutriční intervence
Potřeba energie je pro nemocné s BMI v normě a při běžné tělesné aktivitě 30-35 kcal/kg/den a potřeba bílkovin je 1,2-2 g/kg/den. Tuky by měly tvořit 30-50 % celkové energie. Nemocní s velkým váhovým úbytkem a pokračujícím hubnutím mohou potřebovat až 40-45 kcal/kg/den energie a bílkovin až 2,2 g/den.(3)
Základem nutriční intervence je dietní rada s doporučením pestré stravy bohaté na vitaminy. Nemocný musí být motivován k udržení hmotnosti. Příznivý efekt dietní rady dokládá studie autora Ravasco.(4) Kde nemůžeme nutriční potřebu nahradit jen úpravou stravování, je na místě použití sippingu – přípravků k popíjení. Sipping má výhodu oproti běžné stravě v tom, že je okamžitě připraven k použití. Na trhu je široká škála příchutí s jasně definovaným energetickým a proteinovým obsahem. Většina přípravků obsahuje bílkovinu mléčného původu, sacharidy jsou zastoupeny ve formě maltodextrinu. Přípravky mají definovaný obsah vitaminů i stopových prvků, jsou snadno vstřebatelné a mají dobrou biologickou dostupnost. Většina neobsahuje laktózu ani lepek. Některé obsahují vlákninu, jiné jsou bez tuku. Přípravky mají sladkou příchuť, na trhu jsou i neutrální verze, slané příchutě se neosvědčily. Nejlépe chutnají vychlazené. Správné použití spočívá v popíjení výživy slámkou v době mezi hlavními jídly. Tedy tak, aby tato výživa představovala další příjem energie a bílkovin. Popíjení je důležité zpočátku po malých porcích (do 50 ml 4× denně), aby se pacienti na tento druh výživy adaptovali. Nemocní většinou netolerují více než 500 ml enterální výživy k popíjení denně. Energetická hustota přípravků je 1-2,4 kcal/ml. Pro představu – polotučné mléko má energetickou denzitu 0,4 kcal/ml a jogurt 0,7 kcal/ml. V posledních letech se na trhu objevila nově krémová konzistence, která se nesrká, ale jí lžičkou.
Sondová výživa
Enterální výživa je výhodný způsob nutriční podpory, pokud je gastrointestinální trakt alespoň částečně funkční. Její výhodou je to, že respektuje metabolické mechanismy. Podávání nutričních substrátů do střeva umožní udržení fyzikální a bariérové schopnosti střevní mukózy, dochází k přirozené stimulaci enzymů a hormonů gastrointestinálního traktu.
Pokud si nejsme jisti, zda použít sondovou výživu, je lepší sondu zavést než vyčkávat, až se pacient dostane do těžkého katabolismu. Efekt zhodnotíme po 1-2 týdnech. Pacientovi je třeba vysvětlit náš záměr, tabulka č. 2.
Umístění intraoperační jejunostomie může zlepšit malnutrici a zvýšit toleranci adjuvantní chemoterapie.(5) Jiná prospektivní studie se 132 pacienty neprokázala přínos rutinní jejunostomie.(6) V další studii 73 pacientů bylo zjištěno 21 komplikací, z toho 10 závažných.(7) Proto rutinní jejunostomie není v této studii doporučována.
60 % pacientů má nedostatečný perorální příjem při propuštění po operaci žaludku a konzumují 70-65 % doporučené energie a bílkovin.(8) Ztráta hmotnosti a nedostatečný perorální příjem po operaci mají negativní vliv na celkovou kvalitu života.(9) Malnutrický pacient může pokračovat v domácí enterální výživě sondou až do stavu, který dovolí podávání chemoterapie.
Pro pohyblivé pacienty na domácí enterální výživě jsou vhodné lehké a snadno ovladatelné přenosné enterální pumpy. Mohou být umístěny v pouzdře, batůžku apod. U naší pacientky jsme zvolili podávání výživy pumpou přes noc, během dne se mohla pohybovat. Pacient musí být poučen také o možných komplikacích, nejčastějšími jsou ucpání sondy a neúmyslné či úmyslné vytažení.
Ucpání sondy je nejčastěji způsobeno nevhodnou viskozitou a typem sondy, dále ucpání způsobí rozdrcené léky podávané sondou, výrazně kyselé nebo alkalické léky mohou vysrážet zbytky enterální výživy, dalším důvodem je nepropláchnutí sondy po jejím přerušovaném použití nebo zcela nevhodná aplikace mixované stravy nebo ovocných šťáv do sondy. Při ucpání sondy je vhodné k proplachu použít vlažnou vodu a roztok z rozdrcených mikropelet pankreatických enzymů a bikarbonátu, někdy pomůže roztok Coca-Coly.
Průjem patří rovněž mezi možné komplikace. Může být způsoben příliš rychlou aplikací, agresivní realimentací, aplikací studené EV, ale podíl může mít i střevní dysmikrobie. Kontaminace může nastat i špinavýma rukama při manipulaci se sety a vaky. Po antibiotické léčbě, zvláště širokospektrými antibiotiky, dochází ke změně složení bakterií. Výrazná hypoalbuminemie může být příčinou špatné tolerance enterální výživy, teoreticky se vysvětluje tento fenomén snížením onkotického gradientu ve střevní sliznici.(10)
Složení výživy
Limitovaný přínos standardní enterální výživy u některých onkologických pacientů vedl k názoru, že problém nutriční podpory není jen otázkou kvantity nutričních substrátů, ale především jejich kvalitativního složení.(11) Důležitým představitelem je kyselina eikosapentaenová, která se v klinickém obraze nádorové kachexie uplatňuje tak, že potlačuje zánětlivou reakci vyvolanou nádorem, a tak snižuje katabolický stav, potlačuje katabolismus proteinů.(12)
Anabolická rezistence může být překonána speciálně formulovanou léčebnou výživou. V randomizované, kontrolované, dvojitě slepé studii měřili míru svalové proteosyntézy inkorporací L-13C6-fenylalaninu. Požití experimentální léčebné výživy zvýšilo míru svalové proteosyntézy, naproti tomu požití standardní léčebné výživy míru svalové proteosyntézy nezvýšilo.(13)
Závěr
Nutriční podpora při onkologické léčbě umožní dokončit protinádorovou léčbu, může také zlepšit celkový výsledek onkologické léčby, ale má-li být účinná, musí začít včas.
MUDr. Milana Šachlová, Ph.D., CSC.
Masarykův onkologický ústav v Brně
e-mail: sachlova@mou.cz
