Summary
It is nearly 20 years since Brunkhorst et al. described dynamics of procalcitonin (PCT) levels in patient with induced iatrogenic sepsis following infusion contaminated with Acinetobacter baumanii bacteria. In this article authors present findings of serum level dynamics of septic biomarkers and myristic acid in patient, who self-administered by mistake intravenously 2 ml of Hylak forte (Merckle GmBH) – mixture of germsfree concentrate of metabolites of Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Lactobacillus acidophils and Lactobacillus helvetici. Myristic acid is currently being investigated as a new promising biomarker for sepsis diagnosis.
Key words: biomarkers, sepsis, myristic acid, dynamics
Úvod
Sepse je klinický syndrom, jehož diagnostika zohledňuje společný klinický a laboratorní přístup v míře, která není u jiných nozologických jednotek obvyklá. Je potvrzeno, že každá hodina prodlení v diagnostice sepse znamená vyšší mortalitu pacientů a nesprávně nasazená antibiotická terapie u pacientů se septickým šokem zásadním způsobem zhoršuje prognózu nemocných, zvyšuje výskyt rezistentních mikroorganizmů a ekonomickou náročnost léčby. Zlatým standardem je klinická diagnóza, existuje však celá řada biomarkerů, které se v menší nebo větší míře při diagnostice sepse významně uplatňují, a další se hledají. Důvodem neustálého zkoumání laboratorních ukazatelů sepse je hledání co nejvíce přesvědčivé odpovědi na podstatné klinické otázky: 1. je zánět infekčního nebo neinfekčního původu; 2. jaké je etiologické agens; 3. jak infekce nebo neinfekční inzult spouští kaskádu zánětlivé odpovědi, na jejímž konci je multiorgánové selhání; 4. umožňuje vybraný biomarker stanovit prognózu pacienta, či ovlivní vybraný biomarker volbu terapie a/nebo informuje o úspěšnosti léčby (Průcha et al., 2015)? Desítky studií z posledních let i zkušenosti prokazují nesporný praktický dopad objevu procalcitoninu (PCT) a popis dynamiky jeho hladin v lidském těle po zánětlivém stimulu. Kromě experimentálních prací byla tato dokumentována iatrogenně navozenou sepsí podáním infuzního roztoku kontaminovaného bakterií Acinetobacter baumannii (Brunkhorst et al., 1998). Téměř po dvaceti letech se autorům podařilo podobnou dynamiku sérových koncentrací PCT, dalších biomarkerů, a navíc i kyseliny myristové zaznamenat u pacientky, jež sama sobě navodila septickou reakci intravenózním podáním přípravku Hylak forte (Mercle GmbH), tj. bezzárodkového koncentrátu metabolitů Escherichiae coli, Enterococci faecalis, Lactobacilli acidophili a Lactobacilli helvetici.
Kazuistka
Pacientka, 30 let, s bezvýznamnou osobní anamnézou byla za hospitalizace léčena intravenózně podávanými antibiotiky (Gentamicin, Klindamicin) pro nekrotický myom dělohy na standardním gynekologickém oddělení. Při úspěšně probíhající terapii s ústupem lokálního nálezu si pacientka sama omylem aplikovala 2 ml Hylaku forte do intravenózní kanyly. Bezprostředně po podání byla přeložena na jednotku intenzivní péče. U pacientky byl zaznamenán rozvoj septické reakce s kulminací cca 1 hodinu po inzultu. V klinickém obrazu dominovala febrilie (39,6 °C) s třesavkou a zimnicí, tachykardie (125/min) a tachypnoe (22/min). Krevní tlak byl záhy po inzultu normální až lehce zvýšený, významná hypotenze nebyla přítomna. Léčba spočívala v podávání krystaloidních roztoků a kortikosteroidu za pokračující antibiotické i. v. terapie pro základní diagnózu. Ústup klinických příznaků nastal do 12 hodin od příhody a pacientka byla záhy přeložena zpět na standardní oddělení. Pacientka se plně uzdravila a pátý den byla propuštěna domů.
Po infekčním inzultu a dále v průběhu 96 hodin byly u pacientky měřeny sérové koncentrace vybraných ukazatelů zánětlivé reakce a kyseliny myristové. Aterogenní a trombogenní potenciál kyseliny myristové zmiňuje doc. Ing. Jiří Brát ve svém článku Mění se pohled na tuky? publikovaném v aktuálním čísle časopisu Nutrition News. Tato jednosytná organická kyselina lineární struktury se však jeví významnou i z pohledu systémového zánětu s infekcí. V roce 2016 byla publikována práce švédských autorů, která identifikovala kyselinu myristovou jako metabolit s nejvyšší senzitivitou 1,00 (95% CI 0,85–1,00) a specificitou 0,95 (95% CI 0,74–0,99) v metabolomu septických pacientů s bakteriemií (Kauppi et al., 2016).
Sami jsme v séru pacientky zaznamenali desetinásobné zvýšení koncentrace kyseliny myristové (230,9 µmol/l) bezprostředně po inzultu s pozvolným poklesem do 96 hodin na hodnotu (26,6 µmol/l) srovnatelnou s naměřenými hodnotami (25,0 ± 9 µmol/l) u skupiny 15 jedinců bez vyjádřené systémové zánětlivé reakce. Stanovení kyseliny myristové bylo provedeno metodou plynové chromatografie ve spojení s hmotnostní spektrometrií (GC/MS) v jednoduchém kvadrupólovém uspořádání hmotnostního spektrometru. Podrobný popis metod je nad rámec sdělení. Naměřené výsledky v porovnání s ostatními biomarkery sepse prezentují tabulka č. 1 a graf č. 1.
Závěr
Kyselina myristová se aktuálně jeví jako nadějný marker pro identifikaci septických pacientů s bakteriemií a potenciální nový parametr v diagnostice sepse.
Podpořeno MZ ČR – RVO (Thomayerova nemocnice – TN, 00064190)
doc. MUDr. Roman Zazula, Ph.D.
Anesteziologicko-resuscitační klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Thomayerova nemocnice
e-mail: roman.zazula@ftn.cz
doc. MUDr. Miroslav Průcha, Ph.D.
Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Ing. František Peha
Anesteziologicko-resuscitační klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Thomayerova nemocnice
Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
MUDr. Michal Moravec
Anesteziologicko-resuscitační klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Thomayerova nemocnice
MUDr. Martin Müller
Anesteziologicko-resuscitační klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Thomayerova nemocnice
MUDr. Petr Kolek
Gynekologicko-porodnické oddělení, Thomayerova nemocnice
MUDr. Silvie Chromjáková
Gynekologicko-porodnické oddělení, Thomayerova nemocnice
MUDr. Tomáš Nejtek
Anesteziologicko-resuscitační klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Thomayerova nemocnice
LITERATURA
• Průcha, M., Bellingan G., & Zazula R. (2015). Sepsis biomarkers. Clinica chimica acta, 440, 97–103.
• Brunkhorst, F. M., Heiznz, U., & Forycki, Z. F. (1998). Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis. Intensive care medicine experimental, 24, 888–892.
• Kauppi, A. M., Edin, A., Ziegler, I., Mölling, P., Sjöstedt, A., Gylfe, Å., Johansson A. (2016). Metabolites in Blood for Prediction of Bacteremic Sepsis in the Emergency Room. PLoS ONE, 11(1), e0147670. DOI:10.1371/journal.pone.0147670
