Úvod
Malnutrice je patologický stav způsobený nedostatkem nebo nevyrovnaným příjmem živin. Pro pokročilá stadia poruch způsobených současným nedostatkem energie i proteinů máme rezervován termín „kachexie“. Malnutrice je častá u nemocných v ambulantní a domácí péči, ale mnohdy se vyvine až v průběhu hospitalizace, nebo se během pobytu v nemocnici prohloubí. Alarmující je zjištění, že u 3-5 % hospitalizovaných pacientů je malnutrice tak závažná, že pokud není intenzivně léčena nutriční podporou, vede k úmrtí nemocného. Tím je míněna malnutrice jako hlavní diagnóza, přičemž pro daleko větší počet pacientů (přibližně 45 %) sice není malnutrice přímou příčinou úmrtí, ale ohrožuje pacienta vysokým výskytem komplikací, které prodlužují pobyt v nemocnici, zvyšují náklady na léčbu a nepřímým způsobem zvyšují i nemocniční úmrtnost.
Malnutrice se vyskytuje se zvláště vysokou frekvencí u některých stavů a diagnóz. Jsou průkazná data, že malnutricí trpí zejména staří pacienti (50 %), nemocní s respiračními chorobami (45 %), dále nemocní v kritickém stavu (65 % pacientů převážně s projevy kwashiorkor-like proteinové podvýživy). Pravidelně je malnutrice přítomna u nemocných s různými typy nádorových onemocnění, kde se objevuje v počátečním stadiu nádoru až v 85 %. Příčiny malnutrice můžeme shrnout v tabulce č. 1.
Zásadně rozlišujeme 2 typy malnutrice:
• marantický typ proteino-kalorické malnutrice;
• kwashiorkorový typ malnutrice způsobený převážně deficitem biologicky hodnotných proteinů.
Marantický typ malnutrice
Tento typ je charakterizován zachováním normálního metabolismu a využitím nutričních substrátů, energie se při protrahovaném hladovění získává především z tukových zásob a tělesné proteiny jsou prioritně chráněny před katabolismem. Klinická diagnóza tohoto typu malnutrice je zjevná na první pohled, nemocný jeví známky někdy až extrémního vyhubnutí, přičemž laboratorní nálezy, zejména snížení koncentrace proteinů v séru a potlačení imunitní reakce, jsou zprvu změněny velmi málo a objevují se až po delším prohlubování malnutrice.
Stresové hladovění
Stresový – kwashiorkorový – typ malnutrice se vyvíjí při dostatečném nebo i nadbytečném přívodu energie (příjem sacharidů je obecně dostatečný), nemocný však je vystaven nedostatku biologicky hodnotných bílkovin ve výživě. Klasický typ kwashiorkorové malnutrice je častý v chudých zemích s nedostatkem biologicky hodnotných bílkovin v potravě dospělých, ale vyvíjí se již u dětí a k rozvinutí plného klinického obrazu je třeba i několik měsíců. Jestliže však jde o pacienta, který prodělává stresovou fázi akutního onemocnění (polytrauma, rozsáhlý chirurgický výkon, těžká rekurující infekce) a příjem kvalitních bílkovin je nedostatečný, vzniká stresová malnutrice kwashiorkorového typu v poměrně krátké době, řádově v desítkách dnů.
V případech těžkého katabolismu, který je spojen s proteinovou malnutricí, se rozvíjí současně i fenomén deficitu esenciálních a potenciálně esenciálních aminokyselin. Zásadní princip, na kterém je založena účelná léčba proteinové malnutrice kwashiorkorového typu, se opírá o optimální přívod biologicky hodnotných proteinů (např. formou enterální nebo parenterální výživy), ale současně nesmí chybět odstranění stresoru a potlačení katabolismu způsobeného akutním katabolizujícím onemocněním. Je třeba si uvědomit, že zvýšený přívod proteinů může do určité dávky pouze zmírnit výraznou negativitu dusíkové rovnováhy a katabolismus. Nezbytnou podmínkou pro zvládnutí negativní dusíkové bilance je i léčba základního onemocnění, které bylo příčinou katabolického stresu. Bez kombinace optimálního přívodu proteinů a současné léčby základního onemocnění se katabolismus nedá eliminovat, ale dochází jen k jeho zmírnění. Doporučená denní dávka bílkovin v těchto stavech se pohybuje od 1 do 1,5 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti. Z klinického hlediska je charakteristické, že oproti marantickému typu malnutrice (proteino-energetickému deficitu), kdy zhubnutí a úbytek rezerv jsou zjevné na první pohled, u stresového hladovění se tuková tkáň nevyužívá jako zásobárna energie, zůstává zachována i v pokročilém stadiu proteinové malnutrice a současně je zřejmá retence tekutin, takže pacient dělá dojem dobře živeného, přičemž jeho proteinové zásoby mohou být téměř vyčerpány a pacient se blíží fatálnímu zakončení. Charakteristický je i pokles hmoty svalstva, až o 20 % ve srovnání s normálním stavem. Ztráta přibližně 50 % tělesného proteinu znamená vitální ohrožení nemocného, ale velmi riziková je již ztráta 30 % tělesného proteinu. Důsledky katabolismu proteinů uvádí tabulka č. 2.
Klinický obraz a diagnóza malnutrice
Klinický obraz malnutrice závisí na jejím typu. V první řadě je nutné na základě anamnézy, klinického nálezu a laboratorních výsledků zjistit, zda jde převážně o malnutrici proteino-kalorickou, nebo malnutrici kwashiorkorového typu. Anamnesticky zjišťujeme velikost hmotnostního úbytku v procentech výchozí tělesné hmotnosti a časový interval, za který k poklesu tělesné hmotnosti došlo. Dále hodnotíme závislost poklesu tělesné hmotnosti na vzniku nemoci, jejich příznacích a mechanismu vzniku malnutrice. Při fyzikálním vyšetření odhadujeme tělesné zásoby proteinů inspekcí a palpací podkoží a hodnocením různých svalových skupin. Obecně platí, že jestli prominují šlachy svalů a jsou lehce přístupné k palpaci, znamená to, že pacient ztratil již nejméně 30 % tělesné bílkoviny svalstva. Tukové zásoby mohou být odhadovány stiskem kožní řasy nad bicepsem či tricepsem mezi palcem a ukazovákem vyšetřujícího (obrázek č. 1). Pokud vyšetřující cítí mezi prsty pouze kůži, ale nezjistí podkožní tuk, znamená to, že tuková zásoba je menší než 10 % tělesné hmotnosti. To vše je možné objektivně měřit běžnými antropometrickými vyšetřovacími metodami (měření kožní řasy kaliperem, měření obvodu paže páskovou mírou) a hodnotit je pak pomocí doporučených tabulek a výpočtů.
Pro hodnocení klinického obrazu a typu malnutrice, zejména z funkčního hlediska, se doporučuje měřit svalovou sílu mechanickým dynamometrem nebo práci vybrané svalové skupiny při elektrické stimulaci. Jednoduché antropometrické metody selhávají v případech, kdy pacient trpí převážně proteinovou malnutricí, protože při velmi rozsáhlé devastaci bílkovinných zásob (stresový autokanibalismus) je uchována nezmenšená, nebo jen málo redukovaná tuková zásoba, jejíž objem je navíc zvětšen intersticiálním prosáknutím retinovanou tekutinou. Z tohoto důvodu dělá nemocný s proteinovým – kwashiorkorovým typem malnutrice dojem dobře živeného jedince i v situaci, kdy trpí těžkou deplecí viscerálních i somatických proteinů a může být již vitálně ohrožen. Výskyt tohoto typu malnutrice je zejména častý u nemocných po rozsáhlých opakovaných operacích a při dlouhodobém pobytu na jednotkách intenzivní péče. Rozdíly mezi prostým hladověním a stresovým hladověním uvádí tabulka č. 3.
Hypoalbuminemie se vyskytuje zhruba u 25 % hospitalizovaných pacientů a mechanismus jejího vzniku je zpravidla kombinací sníženého příjmu bílkovin se zvýšenými ztrátami vystupňovaným katabolismem. Během stresu, zejména při akutní fázi zánětu, dochází ke snížené syntéze albuminu a současně k jeho degradaci, protože prioritou v dané situaci je syntéza proteinů akutní fáze (zejména C-reaktivního proteinu, fibrinogenu a haptoglobinu). Přítomnost těchto proteinů je zcela nezbytná pro přežití jedince, zejména při akutně probíhající infekci, nebo jako inflamatorní reakce na trauma a operaci.
Žádný jednotlivý z dosud dostupných biochemických ukazatelů není natolik spolehlivý, aby jednoznačně zodpověděl otázku přítomnosti nebo nepřítomnosti malnutrice, zejména u nemocných v kritickém stavu. Proto je nutné brát v úvahu souvislosti s následujícími parametry a z toho vyplývá postup:
1) Zhodnotit krátkodobý i dlouhodobý příjem a výdej energie a proteinů nemocného.
2) Zjistit tělesnou teplotu a provést základní antropometrické vyšetření (BMI, vyšetření kaliperem), dále vyhodnotit parametry malnutričního obecného screeningu (MUST – Malnutrition Universal Screening Tool).
3) Provést funkční test svalové síly dynamometrem.
4) Vyšetřit hladinu plazmatických proteinů, zejména krátkodobých – prealbumin, transferin.
5) Stanovit dusíkovou rovnováhu.
Pro běžnou ambulantní a domácí léčebnou praxi se osvědčuje vyšetření MUST tak, jak je znázorněno na schématu (obrázek č. 2).
Výskyt a důsledky malnutrice v klinické praxi
Malnutrice velmi výrazně ovlivňuje výskyt komplikací, mortalitu v nemocnicích i v domácí péči a sekundárně značně zvyšuje ekonomické nároky na péči zejména o starší pacienty. Podle studií provedených Britskou společností parenterální a enterální výživy (BAPEN) zvyšuje malnutrice o 6 % počet návštěv u lékaře, dále o 9 % spotřebu léků především na řešení komplikací malnutrice, jakými jsou zhoršené hojení ran, infekce, vznik dekubitů. Malnutrice se dále podílí 25 % na celkovém počtu přijetí k hospitalizaci. Vliv malnutrice na výskyt komplikací, zvýšenou mortalitu a zejména na zvýšení rizik u starší populace vyjadřuje tabulka č. 4.
prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.
Centrum pro výzkum a vývoj Fakultní nemocnice Hradec Králové
e-mail: zdenek.zadak@fnhk.cz
