Chlapec se narodil ve 29.+5. týdnu gestace císařským řezem pro patologický Doppler, s porodní hmotností 980 g, délkou 36 cm, skóre podle Apgarové bylo 6 7 8.
Přijat na novorozeneckou JIRP, kde byla provedena kanylace umbilikální vény. Zajištěn antibiotiky Ampicilinem a Gentamycinem. Pro rozvoj lehkého RDS na distenční terapii nCPAP s max. FiO2 0,23.
Pro desaturace podán Syntophylin. nCPAP do 6. dne, od 6. dne spontánně ventilující s FiO2 0,21. Po celou dobu oběhově stabilní, bez nutnosti podpory oběhu.
Parenterální výživa byla zahájena bezprostředně po narození infuzními roztoky připravenými v ústavní lékárně.
Enterální výživa byla zahájena časně pasterizovaným ženským mlékem a odstříkaným mateřským mlékem. Stravu zpočátku netoleroval. Pro zhoršený a opožděný odchod smolky podána klyzmata s kontrastní látkou, která byla přidána i do stravy.
6.-13. den byla podávána standardizovaná parenterální výživa Numeta G13%. Vak jsme doplnili podle našich představ a zvyklostí o potřebách nezralých dětí. (Aqua, NaCl 5,85 %, Heparin). Parenterální výživa byla ukončena 13. den.
Pravidelné hmotnostní přírůstky byly od 3. týdne. Chlapce propouštíme 46. den po narození do domácí péče s hmotností 2 160 g. Nyní je sledován v poradně pro rizikové novorozence.
Vyšetření
Krevní obraz + diff:
leuko 5,1; 9,2; 5,3; 11,2; 9,7; 7,9; 8,1; 6,1; ery 3,9; 4,27; 4,66; 3,89; 3,40; 2,66; 2,89; 2,37; Hb 137; 148; 160; 131; 111; 82; 89; 72; Htk 0,417; 0,452; 0,478; 0,384; 0,329; 0,248; 0,259; 0,210; trombo 219; 173; 186; 392; 238; 126; 412; 325; retikulocyty 0,037; 0,037; 0,069
segm 0,51; 0,52; 0,42; 0,39; tyče 0,01; 0,02; 0; 0; eo 0; 0,02; 0,03; 0,03; bazo 0; 0,01; 0; 0,02; mono 0,12; 0,08; 0,18; 0,20; lymfo 0,36; 0,35; 0,37; 0,36; IT index 0,02; 0,04; 0; 0
Biochemie:
CRP pod 2; 17; 3; pod 2
Urea 4,7; 4,9; 1,9; 1,2; Na 141; 134; 135; 134; 136; 138; 138; K 5,4; 6,8; 5,6; 6,0; 4,2; 5,8; 6,6; Cl 115; 109; 108; 109; 110; 108; 107; Ca 2,41; 2,46; 2,45; 2,59; 2,33; 2,36; 2,61; Mg 0,96; P 1,17; 2,12; 2,02; bili 101; 136; 32; krea 56; 41; 34; 35; CB 54; 47; 43; Alb 38,4; 24,5; 31,2; TAG 1,17; Fe 10,7; 14,1; ALP 7,37; 9,32; 8,88; ferritin 20,8; 426,4
ABR: po celou dobu v rámci širší normy
Screening metabolických vad: I. 25,6; II. 15,7
Mikrobiologie:
serologie lues: RRR: negativní; TPHA: negativní
Stěry (23. 6.): axila – Staphylococcus koaguláza negativní; pupek – neg.; zvukovod – neg.
Hemokultura:
23. 6. – neg.
26. 6. – neg.
1. 7. – neg.
6. 7. – Staphylococcus epidermidis beta-laktamáza pozitivní, kmen produkuje sliz; shoda nálezu v hemokultuře a ve stěru – kontaminace
Ústa:
25. 6. – norm. orofaciální flora
Krk:
2. 7. – Staph. aureus
Žalud. obsah:
25. 6. – neg.
2. 7. – neg.
Zobrazovací metody:
rtg hrudních orgánů: 27. 6. 12, MUDr. Urban:
srdeční stín nedilatován, mediastinum nerozšířené. Bránice konturovaná, oba kostofrenické úhly volné. Kresba plicní difuzně hrubší oboustranně, parenchym bez ložiskových změn. CŽK zleva s hrotem, dosahující k laterální stěně hrudní. PNO není patrné. V distální části snímku nejspíše umbilikální venózní katetr. Nazogastrická sonda je správně uložená.
UZ CNS: 22. 7. 12, MUDr. Hitka: norm. nález
Kyčle:
norm. nález bilat., SONO IIa bilat.
Konziliární vyšetření:
ECHO
25. 6. 12, MUDr. Mrázek:
AoAbd, VCI, VCS v norm. pozici, toky v aortě břišní pro neklid a meteorismus nemožno, FOA s LPz 3 mm, min. 3 VP do LA, IVS bez patrných zkratů, na AV chlopních norm. toky, na semilun. chlopních norm. toky, velké cévy se kříží, levostranný aortální oblouk, bez výpotků, trombů či vegetací, norm. funkce LV
Závěr:
bez zn. kritické srdeční vady, bez zn. srdeční vady
s velkým levopravým zkratem
Doporučení:
z kardiologického hlediska norm. režim, kontrola před dimisí
30. 7. 12, MUDr. Kašák:
echo: normální anatomie a fce SF 0,31, levostranný AOA, dobrá pulzace v břišní aortě bez stealu, FOA
s LPS velikosti 3-4 mm, symetrická 4 CH
Závěr:
foramen ovale apertum málo až středně významné
Doporučení:
kontrola v kardiologické poradně – objednat na 47711 2424 za cca 2 měsíce
Neurologie
30. 7. 12, MUDr. Rennerová:
1. vyš. ve věku 5 tý, korig. věk 34. tý
NO: bez potíží, 2x za den vypije dávku, jinak bez potíží
RA: matka alergie, TA: I/I, NT: do porodu fyziol.
PA: příjem matky 1 den před porodem z por. ambulance pro patol. doppler, neukončena maturace plic kortikoidy, Neloren 5x, CRP 5, leu 10,6, porod s.c. pro patol. doppler – až reverzní toky na a.c.m.
USG mozku: – norm. nález
OHL 31 cm, VF v niveau, hlava bez predilekce, bulby středem, FOL do krajních poloh, zornice izo, foto +/+, mimika sym., jazyk středem, moro sym. norm, ton. úchop bil., r. C5-8 sym. norm., břišní r. sym. norm., r. L2-S2 sym. norm., ton. úchop bil., r. suprapub. +, r. zkříž. ext. – flexe, ext, abd., chůz. automat. bil., polohové rce – sym. Flexe, na bříšku uvolní DC, velmi lehký hypotonický syndrom
Závěr:
norm. topický i vývojový neurol. nález
NENPH, prematurita 29+5 gt; hranice 5. hmotnostního percentilu; porod s.c.; ČAS I. st., IRDS
Doporučení:
běžný režim, oční, OAE, neurol. kontrola v termínu porodu, stimulace, polohování
Oční:
OPL – klidné, dobrá mydriáza, sítnice centr. růžová, periferie bledší, cévy pokračují v zóně II, bez zn. ROP
Diagnóza
• Z38.0 jediné dítě, narozené v nemocnici
• P07.0 novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností, Prematuritas 29.+5. týden gestace
• P05.1 malý plod vzhledem k délce těhotenství
• P21.1 mírná porodní asfyxie
• P22.0 IRDS
• P61.2 anemie z nezralosti
• P74.4 porucha Ca/P metabolismu
Závěr
Doposud jsme na našem oddělení využívali u nezralých dětí individualizovanou parenterální výživu „šitou na míru“, připravenou ústavní lékárnou. To má však svá omezení. Mimo pracovní dobu o víkendech a svátcích nám lékárna parenterální výživu doposud nepřipravovala. Využití standardizované výživy se zdá být v našich podmínkách efektivním a bezpečným i u novorozenců s extrémně nízkou porodní hmotností.
MUDr. Petr Janec
Novorozenecké oddělení, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.
e-mail: petr.janec@mnul.cz
