Klinická výživa v České republice na přelomu tisíciletí
Klinická výživa se stala v průběhu posledních 40 let, kdy jsem měl to štěstí být přítomen u jejího rozvoje v Československu a České republice, oborem, odvětvím, dovedností, která spojuje ostatní obory medicíny. Do skládanky oborů zapadá jako klíčová kostička puzzle a umožní vytvoření kompletního obrazu pacienta. Příkladem může být nutriční podpora v chirurgii, kdy vytipování rizikových pacientů před operací a řádná nutriční perioperační péče odstupňovaná podle závažnosti operace a tíže malnutrice zlepšují kromě výsledku operace, mortality a doby hospitalizace i kvalitu života a stav, v jakém je pacient propouštěn do domácího prostředí, a jeho pracovní schopnost či nutnost další péče. Příkladem je také je spolupráce s klinickými onkology při komplexní péči o onkologicky nemocné v průběhu chemo- či radioterapie, stagingu onemocnění a v přípravě k operaci či paliativní péči. Ve všech stadiích onemocnění je klinická výživa, včetně domácí parenterální výživy, nedílnou součástí péče. Diskuze o způsobu výživy u kriticky nemocných spojují či rozdělují lékařskou veřejnost jak v České republice, tak na obou stranách Atlantického oceánu, stačí vzpomenout na vášnivé debaty při volbě aplikační cesty nutriční podpory – enterální vs. parenterální výživa, její načasování a kombinace, množství energie a proteinů doporučované v časných fázích kritického stavu a její potřeba v rekonvalescenční fázi těžkého onemocnění. Podobně se nutriční podpora posunula v neurologii, gastroenterologii, pediatrii, v podstatě v žádném oboru medicíny již nikdo nezpochybňuje nutnost vyšetřit stav výživy a v indikovaných případech podat nutriční podporu.
Problematika malnutrice se posunula od rozvojových zemí a těžkého hladovění k jejímu sledování a řešení v nemocnicích. Po studiích, které poukázaly na prevalenci malnutrice v nemocnicích, byly do klinické praxe zahrnuty screening nutričního rizika a komplexní nutriční péče odstupňovaná dle rizika vzniku či komplikací malnutrice.
Nutriční screening se u pacientů přijímaných do akutní i následné péče v nemocnicích stal součástí akreditace, v praxi se postupně uplatňují různé formy vyhledávání nutričně rizikových pacientů v ambulantní sféře – například u onkologických pacientů, nebo u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Nutriční screening a vyšetření jsou vyžadovány jako podmínka podávání nutriční podpory v ústavech sociální péče. Důležité je, zvláště u pacientů a klientů v seniorském věku, podvýživu zachytit v nejčasnějších fázích a v ideálním případě jí vhodnou nutriční intervencí předejít, či ji dostatečně rychle ovlivnit. Klinická výživa se stává logickou součástí rehabilitační péče, přibývají studie, které prokazují účinnost vyšetření sarkopenie, funkční schopnosti pacientů, definice křehkých seniorů (frailty syndrom).
Také hodnocení malnutrice se vyvíjí ze statických testů k dynamickým, nutriční screening se posunuje k více potřebným skupinám pacientů i do ambulantní péče, například k seniorům a chronicky nemocným lidem, kromě proteinoenergetické malnutrice a sarkopenické obezity se stanovuje též riziko hypovitaminóz, zvláště hypovitaminózy D.
Česká republika má dlouhou tradici tvorby dietního systému, v roce 1968 byl vydán Přemyslem Doberským Dietní systém pro nemocnice a pro lázeňské ústavy, který se stal normou pro podávání dietní výživy v Československu. Dochází k postupné emancipaci nutričních terapeutů, kteří se oddělili od dietních sester ve stravovacím provozu a stali se hlavními vykonavateli dietní a nutriční péče u lůžek pacientů. Postupně vybudovali své odborné organizace, kompletovali vysokoškolský edukační program a účastní se vědecké práce a výzkumu. Došlo k výrazným změnám dietního systému, k tvorbě nových diet, které lépe zohledňují potřeby pacientů – ať už se jedná o postupy u pacientů s poruchami polykání (dysfagická dieta), úpravy diety pro mladé zdravé pacienty (dieta 3 fit), dietní postupy u pacientů se syndromem dráždivého tračníku (low FODMAPs diet). Hlavním cílem je podpora při komunikaci s pojišťovnami ohledně úhrady nutriční péče touto nelékařskou vysokoškolskou profesí, vymezení pravomocí oproti dietním poradcům – low FODMAPs diety, nové dietní postupy u obézních (navýšení proteinů v rámci diety vs. keto diety, nebo vyloučení ultraprocessed food vs. paleo diety), racionální posouzení, co je jen módním výkřikem a co je racionálním vývojem úpravy diet pro potřeby pacientů.
I v klinické výživě je nutné zaměřit se na péči o střevní mikrobiotu, změnit pohled na člověka jako hostitelský organizmus a jeho mikrobiotu, definovat holobionta apod.
V rámci klinické výživy dochází ke vzniku podoborů a pracovních skupin, které se postupně emancipují, vytvářejí vlastní společnosti a oddělují se od Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče. Tak došlo k emancipaci nutričních terapeutů, vytvoření pracovní skupiny pro domácí parenterální výživu, pracovní skupiny pro výživu v onkologii, Společnosti pro cévní vstupy. Na druhé straně se posunuje spolupráce i s potravinářskou komunitou, jak katedrou potravin VŠCHT, Potravinářskou komorou ČR, tak Sdružením celiaků České republiky a Společností pro bezlepkovou dietu.
V klinické praxi jsou stále více zohledňovány bezpečnost a kvalita života pacientů, vývoj od naslepo zaváděných centrálních žilních katétrů k cévním vstupům navigovaným pod sonografickou kontrolou, včetně periferně zaváděných centrálních žilních katétrů (PICC), tvorba nových příchutí a forem orálních nutričních suplementů (sippingu), jako jsou ovocné dřeně, pudinky, tvorba nutričně kompletní krabičkové stravy, preference perkutánní endoskopické gastrostomie a jejunostomie jako bezpečné cesty aplikace enterální výživy, zvláště v domácích podmínkách a ústavech sociální péče, přesun nutriční podpory do domácích podmínek, zejména markantní nárůst pacientů s domácí parenterální výživou a apel na zvyšování bezpečnosti, akreditace agentur domácí péče a spolupráce, registr domácí parenterální výživy (REDNUP), mobilní pumpy pro DPV apod. Spolupráce nutricionistů s gastroenterology posunula léčebné podávání enterální výživy u pacientů s Crohnovou chorobou do vyšších věkových skupin, tvorbu konceptu CDED (Crohn´s disease elimination diet) společně s enterální výživou do léčby pacientů s tímto onemocněním, vytvořil se koncept nutričních ambulancí v nemocnicích, kde spolupracují jednotlivé odbornosti lékařů, nutričních terapeutů, sester a farmaceutů při vyhodnocování nutričního rizika a v nutriční péči.
Při pohledu na lékaře pracujícího v České republice na přelomu tisíciletí lze konstatovat, že se klinická výživa posunula z oboru podporovaného skupinou nadšenců z řad lékařů v emancipovaný a důležitý obor klinické medicíny. Klinická výživa se stala oborem, který se rychle vyvíjí a který má svou licenci České lékařské komory F016 udílenou lékařům na podkladě teoretických kurzů a klinické praxe na akreditovaných pracovištích. Stala se oborem, který má svou odbornou atestaci obhájenou v diskuzi s komisí Ministerstva zdravotnictví. Má svůj tradiční kongres konaný v Hradci Králové, uznávané baště klinické výživy, svůj odborný časopis, ve kterém si mohou lékaři předat své názory a upozornit na novinky v obou klinické výživy. Nově má Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče i svou knihu, která shrnuje poznatky klinické výživy v roce 2021 a která završuje emancipaci tohoto oboru medicíny v České republice.
