Souhrn
Dekubity jsou úporné chronické rány, které vznikají při ležení delší dobu v jedné poloze. Postihují široké spektrum pacientů a stojí mnoho lidského utrpení a peněz.
Problém dekubitů má zvětšující se tendenci vzhledem ke stárnutí populace a změně obrazu chorob. Výskyt proleženin je také stále více vnímán jako indikátor kvality péče poskytované pacientům.
Významné je hodnotit riziko vzniku dekubitů i malnutrice a přijímat příslušná opatření k prevenci vývoje proleženin.
Klíčová slova: dekubitus, fáze hojení, energie, bílkoviny, nutriční intervence
Úvod
Obtížné a dlouhodobé hojení je základní charakteristikou dekubitu. Je to typický příklad chronické rány, na jejímž vzniku a obtížném hojení se podílejí zejména vnitřní faktory.
Akutní rána prochází stadii koagulace, zánětu, proliferace a remodelace. U ran obtížně se hojících, kam dekubity zařazujeme, rána často dlouho setrvává ve fázi zánětu. Doba proliferace bývá také prodloužená, zejména u dekubitů rozsáhlých a hlubokých, které mohou zasahovat až ke svalové fascii či kostem. Během remodelace je třeba nadále dbát o důsledné dodržování preventivních opatření a pečovat o kůži až do vytvoření pevné jizvy.
Zdůrazňuji, že u pacientů v těžkém stavu mohou vzniknout proleženiny relativně rychle – v řádu hodin – i při dobrých preventivních opatřeních.
Mechanismy vzniku dekubitů
Podle současných poznatků výzkumu v oblasti dekubitů přibývají k tradičním příčinám vzniku a vývoje proleženin údaje o biochemických nálezech ve tkáni a o deformaci buněk jako zásadní příčině vývoje rány.
Známé tradiční příčiny: působení tlaku a střižných sil vyvolávajících snížený průtok postiženou oblastí, imobilizace, inkontinence, vlhkost, stav výživy, věk, přidružené choroby a další faktory. Nejčastěji používaným ukazatelem je zevně působící tlak uzavírající kapiláry s prahovou hodnotou 32 mmHg (4,3 kPa), který způsobuje poškození tkáně. Pokud však měříme tlak uvnitř tkáně, zjistíme, že tím činitelem, který tkáň poškozuje, je vyvolaná ischémie trvající po určitý čas. Není možno ignorovat ostatní faktory. Uzávěr kapilár závisí na místním tlakovém gradientu cévní stěny a nikoli pouze na tlaku na povrchu kůže. Svalová tkáň je navíc mnohem citlivější na tlak než kůže.
Biochemické nálezy ve tkáni odpovídají ischémii se zvýšenou koncentrací laktátu.
Dalším důležitým faktorem je trvalá deformace buněk. Při přetrvávajícím zevním tlaku jsou tkáně komprimovány, to vede jak k poškození svalů, zejména ve vrstvě pod kostními prominencemi, tak k degeneraci hlubokých tkání.
Střižné síly působí ve směru orientace vrstev. Jsou-li síly přítomny, je třeba pouze půl hodiny působení zevního tlaku k poškození tkáně ve srovnání se situací, kde přítomny nejsou. Několik klinických příkladů působení střižných sil: 1. Je-li zvednuta hlavová část postele, sakrální část je automaticky vystavena vyššímu tlaku. 2. Sedící pacient je relativně pevně fixován k lůžkovinám, hluboká fascie se posunuje směrem dolů podle působení gravitace, zatímco sakrální fascie zůstává spojena s kůží sakrální oblasti. Tento efekt lze minimalizovat, použijeme-li pod pacienta materiály redukující vlhkost. Při prolongovaném nebo vlhkostí potencovaném působení střižných sil se objeví lokální změna mikrocirkulace. Není-li tento stav odhalen, může dojít až k avulzi místních kapilár a arteriol s následnou nekrózou tkáně.(1)
V poslední době se provádějí studie k preventivnímu zmírnění střižných sil za použití vícevrstevných měkkých silikonových krytí na predilekční místa (sakrum, paty). Pohyb vrstev po sobě umožňuje absorbovat střižné síly. Krytí se používají v intenzivní péči, předoperačně, preventivně. Santamaria se spolupracovníky uspořádali v r. 2013 randomizovanou kontrolovanou studii, do níž bylo zařazeno 440 kriticky nemocných nebo traumatizovaných pacientů přijímaných na jednotku intenzivní péče (JIP). V intervenované skupině (N = 219) vznikly dekubity pouze ve 3,1 % oproti skupině bez krytí (N = 221), kde vznikly dekubity ve 13,1%. Obě skupiny měly jinak běžnou preventivní péči, rozdíl byl pouze v použití vícevrstevného krytí. Studie je první, která prokázala, že krytí může signifikantně zvýšit prevenci dekubitů.(2) Z téže studie vyplynula i výrazná finanční úspora. Dekubity, které nevznikly, nebylo třeba léčit.(3)
Nutriční faktory
V prevenci i léčbě dekubitů se však uplatňují také faktory nutriční. Při prevenci se jedná zejména o zvýšený příjem bílkovin a dobrou hydrataci. Při léčbě dekubitů je nutno dbát řádné dodávky energie, bílkovin a mikronutrientů potřebných k vlastnímu hojení rány i pokrytí ztrát.
Podle rozsahu rány může docházet v různé míře ke ztrátám proteinů, tekutin a dalších nutrientů rannou plochou. U velké plochy, např. sakrálního dekubitu o rozměrech 30×40 cm, ztráty bílkovin dosahují asi 30 g/24 h.
V riziku pro zhoršené hojení se nacházejí pacienti obézní, podvyživení, diabetici, staří, imobilní, nedostatečně nutričně připravení chirurgičtí pacienti s velkými operačními výkony, onkologičtí, imunitně kompromitovaní a obecně pacienti v těžkém stavu.
Hojení velmi úzce souvisí s výživou
Rána při hojení prochází různými stadii, jak uvedeno výše, z nichž každé má své nároky na energii a specifické substráty. Například velmi zjednodušeně lze shrnout, že ve fázi zánětu jsou nezbytné substráty a energie pro funkční imunitní buňky, ve fázi proliferace pro rychle se dělící fibroblasty a pro novotvorbu cév, ve fázi remodelace pro tvorbu kvalitního kolagenu a přestavbu jizvy. Hojení je děj velmi pečlivě řízený. Účastní se ho cytokiny, matrixové metaloproteázy, tkáňové faktory inhibující činnost proteáz, antioxidanty likvidující reaktivní formy kyslíku a dusíku (RONS), které vznikají při zánětu, který hojení ran provází.
Doporučené postupy pro klinickou praxi
Prevence a léčba dekubitů(4,5)
Podle společných Doporučených postupů poradních panelů pro dekubity z r. 2014 je třeba dodávat dostatečné množství energie a bílkovin.
Dokument společně zpracovali odborníci z Národního poradního panelu pro dekubity USA (NPUAP), Evropského poradního panelu pro dekubity (EPUAP) a Pan-Pacifické aliance pro poranění z tlaku (PPPIA). Je založen na nejlepších možných důkazech dostupných ze současné literatury. Úroveň důkazů je 1-5, síla důkazů A, B, C. Síla doporučení má 5 stupňů (-2, -1, 0, +1,+2 ; v českém překladu (2015) je použito vyjádření cc, c, b, a, aa).
Konkrétně se doporučuje:
Energie:
1. Podávejte 30-35 kcal/kg u pacientů v riziku vzniku dekubitů a v riziku malnutrice (síla důkazu C, síla doporučení +1).
2. Podávejte 30-35 kcal/kg u pacientů s dekubitem v riziku malnutrice (síla důkazu B, síla doporučení +2).
3. Energetický příjem má být přizpůsoben změnám hmotnosti a stupni obezity. Pacienti s nízkou hmotností nebo nechtěnou ztrátou hmotnosti mohou potřebovat
zvýšený energetický příjem (síla důkazu C, síla doporučení +2).
4. Zrevidujte a modifikujte/rozvolněte dietní restrikce, pokud je jejich výsledkem snížený příjem stravy. Kdykoli je to možné, konzultujte nutriční terapeutku nebo lékaře nutricionistu (síla důkazu C, síla doporučení +1).
5. Nabízejte obohacenou stravu nebo vysokokalorické, vysokoproteinové perorální nutriční doplňky mezi jídly, pokud nelze nutriční požadavky pokrýt příjmem
stravy (síla důkazu B, síla doporučení +2).
6. Zvažte enterální nebo parenterální nutriční podporu při inadekvátním perorálním příjmu. Postup musí být konzistentní s individuálními cíli léčby. Při fungujícím gastrointestinálním traktu je preferovanou metodou enterální (sondová) výživa.
Bílkoviny:
7. Podávejte adekvátně bílkoviny k nastolení pozitivní dusíkové bilance u dospělých v riziku vzniku dekubitů (síla důkazu C, síla doporučení +1).
8. Nabízejte 1,25-1,5 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti dospělým v riziku vzniku dekubitů a v riziku malnutrice, je-li to v souladu s cíli léčby. Přehodnocujte při změnách (síla důkazu C, síla doporučení +1).
9. Poskytněte adekvátně bílkoviny k nastolení pozitivní dusíkové bilance u dospělých se vzniklým dekubitem (síla důkazu B, síla doporučení +1).
10. Nabízejte 1,25-1,5 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti dospělým s existujícím dekubitem a v riziku malnutrice, je-li to v souladu s cíli léčby. Přehodnocujte při změnách (síla důkazu B, síla doporučení +1).
11. Nabízejte vysokokalorické, vysokoproteinové perorální nutriční doplňky navíc nad stávající dietu dospělým v nutričním riziku a riziku vzniku dekubitů, pokud nelze pokrýt nutriční nároky příjmem stravy (síla důkazu A, síla doporučení +1).
12. Zhodnoťte renální funkce a posuďte, zda jsou vysoké dávky bílkovin vhodné pro příslušnou osobu.
13. Suplementujte hojně bílkoviny, arginin a mikronutrienty dospělým s dekubity III. a IV. stupně nebo s vícečetnými dekubity, pokud nelze pokrýt nutriční nároky příjmem tradičních vysokoproteinových a vysokokalorických doplňků (síla důkazu B, síla doporučení +1).
Doporučení jsou shrnuta v tabulce č. 1:
Doporučení jsou dobře proveditelná v našich podmínkách. Screeningem odhalíme nutriční riziko. Škály na hodnocení rizika vzniku dekubitů jsou také v ošetřovatelské dokumentaci dobře zavedeny. Mnohým zařízením však chybí nutriční terapeuti, a není tak lehké určit, zda jsou nutriční nároky pokryty příjmem běžné stravy, zejména v množství bílkovin.
Doporučovaná množství jsou poměrně vysoká a běžná nemocniční strava je nepokrývá. Podobná situace nastává v okamžiku, kdy není možné pacienta zvážit, neboť všechna doporučení v sobě obsahují přepočet na kilogram tělesné hmotnosti. Při jakékoli pochybnosti o dostatečném nutričním příjmu však pacientovi prospějeme, přidáme-li v prevenci dekubitů či malnutrice perorální nutriční doplňky, preferenčně vysokoenergetické a vysokoproteinové. Při hojení často ani jinou možnost nemáme, protože vysoká množství bílkovinných zdrojů jsou obtížně konzumovatelná pro vysokou sytivost a velký objem stravy. Přepočet potřeby bílkovin je uveden v tabulce č. 2.
Studie
Zvýšený příjem proteinů v prevenci dekubitů podporuje citace:
Ze systematického přehledu 15 studií plyne, že vysokoproteinové perorální nutriční doplňky snižují signifikantně riziko vývoje dekubitů.(6)
Bod 13 je podpořen nejen výše uvedenými doporučenými postupy, ale je též zahrnut do Doporučených postupů ESPEN (Evropské společnosti klinické výživy) pro enterální výživu z r. 2006, část Geriatrie.(7) V r. 2009 byla provedena studie s přípravkem obsahujícím zvýšeně bílkoviny, arginin a mikronutrienty. Zařazeni byli pacienti s dekubity, kteří nebyli malnutriční. Uvedené živiny zlepšovaly průběh hojení.(8)
V literatuře se dlouho objevují práce odhalující vztahy mezi výživou a dekubity:
Špatný nutriční stav a nedostačující příjem stravy jsou spojovány se vznikem dekubitů.(9)
U pacientů s mírnou malnutricí je riziko vzniku dekubitů 2,2× větší, se závažnou malnutricí je riziko vzniku dekubitů 4,8× větší. Studie byla provedena v 16 australských nemocnicích a zařazeno do ní bylo 2 208 pacientů.(10)
Veškerou péči je třeba řádně dokumentovat v zájmu vlastní ochrany. Objevují se soudní spory, které viní zdravotnická zařízení ze snížené kvality péče v souvislosti s dekubity. Náležitosti dokumentace jsou uvedeny v tabulce č. 3.
Kritickým bodem je zlepšení komunikace s pacienty a/nebo rodinami o tom, kterým defektům lze předejít a za jakých podmínek jsou zhojitelné, abychom zmírnili jejich nereálná očekávání.
Závěr
Hojení dekubitu je komplexní záležitost, kde klíčovou oblastí umožňující úspěšnou léčbu je vhodná nutriční intervence.
MUDr. Zuzana Kala Grofová
Nutriční a dietologické oddělení NPK, a.s. Pardubická nemocnice
zuzana.grofova@nemocnice-pardubice.cz
