Summary
Diabetic patients are a frequently educated group of patients. A survey performed in 366 pharmacies in March 2016 found interesting data relating, among others, to the patients’ knowledge about healthy life style and transfer of theoretical findings from education to practice. It has followed from the survey that the life style of diabetic patients who have most probably been educated several times is not healthier than that of non-diabetic people. We thus face the question as to whether the education is performed correctly. Education is obviously an important part of diabetes therapy as the disease management depends, to a large extent, on the patient’s active approach and their willingness to adhere to the proposed regimen and pharmacological measures. The text includes some thoughts about the current way of education and its actual impact on the life style of patients suffering from a disease in which lifestyle change plays an essential role.
The aim of the article is also to outline the principle of modern education of diabetic patients aimed at strengthening the patient’s responsibility and motivation. The patient’s adherence to nutritional recommendations is markedly increased by clarification of the diabetes mechanism and explanation of the influence of regimen measures to the disease management, plus an individual approach to the patient.
Key words: Diabetes mellitus, education, lifestyle, nutritional therapy
Úvod
V březnu loňského roku proběhl v českých lékárnách průzkum, do kterého se aktivně zapojilo celkem 366 lékáren. Odborná kampaň nesla název „Diabetes... opravdu se mě to netýká?“ a formou dotazníkového šetření oslovila nejen pacienty s diabetem, ale i pacienty bez této diagnózy.
Celkový počet vyplněných dotazníků dosáhl počtu 37 566, z čehož 10 445 dotazníků bylo získáno od diabetiků a 27 121 od nediabetiků. Mezi dotazovanými převažovaly ženy a nejhojněji zastoupenou věkovou skupinou byly osoby ve věkové kategorii 60+. Průzkum poskytl cenná data týkající se mimo jiné povědomí pacientů s diabetem i nediabetiků o zdravém životním stylu a uvádění teoretických poznatků z edukací do praxe. Tím zároveň poskytl i možnou zpětnou vazbu o dopadu současného způsobu edukací diabetiků v ČR. Mj. z něj vyplývá, že pravděpodobně vícekrát edukovaní pacienti s diabetem mellitem (DM) nemají zdravější životní styl ve srovnání s osobami bez diabetu. Děláme to tedy správně?
1. Výsledky průzkumu
Následující text je věnován stručnému rozboru odpovědí na vybrané otázky týkající se některých složek režimových intervencí u pacientů s diabetem. Výsledky průzkumu jsou doplněny o komentář shrnující současné poznatky v dané oblasti.
Kolikrát jste za poslední týden jedl(a) čerstvou syrovou zeleninu?
Z výsledků vyplývá, že ve skupině diabetiků konzumovalo v předchozím týdnu zeleninu každý den pouze 20 % dotazovaných (25 % žen a 15 % mužů). Ve skupině nediabetiků to bylo 23 % dotazovaných (28 % žen a 16 % mužů). V obou skupinách více než dvě třetiny dotazovaných konzumovaly v předchozím týdnu zeleninu méně než 4krát.Ve frekvenci konzumace čerstvé zeleniny je mezi skupinou diabetiků a nediabetiků jen minimální rozdíl. Ani u každodenních konzumentů zeleniny si navíc nemůžeme být jisti, že splňují doporučovaný denní příjem. Přestože je pacientům s diabetem konzumace zeleniny jistě opakovaně doporučována v rámci edukací, tato doporučení se jim zřejmě nedaří aplikovat do praxe. Důvodem může být i způsob, jakým je diabetik v této oblasti edukován. Zpravidla to bývá formou příkazu zeleninu konzumovat bez současného vysvětlení důvodu, resp. významu konzumace zeleniny a bez konkrétních praktických rad, jakým způsobem zeleninu do jídelníčku zařadit.
Jak v prevenci, tak i v terapii diabetu je konzumace zeleniny i ovoce důležitým opatřením vzhledem k vysokému obsahu vlákniny a dalších účinných látek. Flavonoidy a antioxidanty obsažené v ovoci a zelenině napomáhají zmírnit oxidační stres, který je u diabetu považován za klíčovou příčinu rozvoje pozdních komplikací. Vláknina příznivě ovlivňuje výši postprandiální glykemie a inzulinovou senzitivitu. Strava bohatá na vlákninu má zpravidla nižší energetickou denzitu a vede k zpomalení vyprazdňování žaludku, čímž podporuje redukci hmotnosti a snížení inzulinové rezistence. V rozsáhlé metaanalýze (Wang, 2016) bylo prokázáno, že vyšší příjem zeleniny, zejména žluté a košťálové (zelí, kapusta, květák, brokolice, kedluben), a ovoce, zejména bobulovitého, je spojen s nižším rizikem diabetu 2. typu.
Jak přibližně velkou část vašeho denního příjmu tekutin tvoří slazené nápoje?
Z výsledků vyplývá, že 38 % nediabetiků vůbec nepije slazené nápoje, naopak pouze slazené nápoje pije 3,8 % dotazovaných. Vzhledem k metodice výzkumu, kdy v nabízených možnostech nebylo široké spektrum odpovědí, se občasní konzumenti slazených nápojů mohli dostat do skupiny těch, kteří je nekonzumují nikdy. Dotazováni byli navíc pouze probandi skupiny nediabetiků, což nás ochuzuje o velmi cenné srovnání se skupinou pacientů s DM. Zajímavým výsledkem však je, že dotazovaní denně konzumující čerstvou zeleninu výrazně častěji preferují neslazené nápoje (59 %) ve srovnání s dotazovanými, kteří v předchozím týdnu nekonzumovali čerstvou zeleninu vůbec (26 %). Tento výsledek poukazuje na možný nový rozměr edukace. Doporučení pozitivního charakteru v podobě „navyšujte konzumaci zeleniny a ovoce” by mohlo být efektivnějším v porovnání se zákazem slazených nápojů per se.
Slazené nápoje jsou dle současných poznatků spojovány se vznikem DM 2. typu. Jejich konzumace není podporována výživovými doporučeními a je spojována s rozvojem nadváhy a obezity. Ani konzumace ovocných džusů nemůže být považována za zdravou volbu, to se však netýká konzumace kusového ovoce, které naopak diabetikům nesmí být zakazováno.
Ve výsledcích studií sledujících vliv umělých sladidel na rozvoj DM 2. typu nepanuje shoda (Imamura, 2015), s velkou pravděpodobností však lze říct, že nebudou zdravou alternativou ke slazeným nápojům. Současně neexistuje spojitost mezi občasnou konzumací cukrem slazených nápojů (1 a méně drinků denně) a rozvojem diabetu. Ve většině výzkumů navíc není hodnocen vztah mezi stravovacím a pohybovým režimem v celé jeho komplexnosti. Je stěžejní pacienty upozornit na druhy tekutin, které jsou vhodnější pro dodržování pitného režimu, například vodu čistou nebo ochucenou kolečkem citronu či pomeranče, pár kusy bobulovitého ovoce či lístky máty peprné, neslazené čaje všech druhů střídavě, v menším množství různé druhy minerálních vod a ředěných 100% ovocných šťáv. Současně v pacientech nevzbuzujeme pocit selhání při konzumaci jedné porce slazeného nápoje. V nutričních doporučeních radíme odlišovat mezi běžnými nápoji oslazenými 1–2 kostkami cukru (4–10 g cukru) a nápoji s obsaženým HFCS (kukuřičným sirupem s vysokým obsahem fruktózy, násobným množstvím cukru). Konzumace vysokých dávek fruktózy v nápojích slazených HFCS je v současnosti spojována nejen s rozvojem obezity, ale i rozvojem a zhoršením kompenzace diabetu mellitu 2. typu. V této souvislosti opět upozorňujeme, že kusové ovoce obsahuje fruktózu v doprovodu velkého množství vody a vlákniny a patří do pestrého jídelníčku diabetika.
Jak moc diabetes ovlivňuje váš život?
Z výzkumu vyplývá, že 47 % pacientů s DM tzv. pouze „na dietě“ se necítí býti přítomností svého onemocnění omezováno. Nejvíce omezení vnímají pacienti léčení inzulinem nebo tabletami v kombinaci s inzulinem.
Zde narážíme na různé možnosti interpretace výše zmíněných dat. Lze říci, že pacienti aktuálně léčení pouze změnou stravovacích návyků, se cítí omezeni nejméně právě proto, že nepřistoupili k žádné nebo minimální změně. Zčásti se může jednat o bariéry, které vytváří příliš striktní a rigidní systém současné edukace pacientů s DM (zákazy, příkazy).
Diskuze k výsledkům průzkumu
Dotazníkové šetření přináší riziko možného zkreslení ze strany respondentů. Vzhledem k tomu, že ne všichni respondenti odpověděli na jednotlivé otázky, i v tomto ohledu mohlo jistě dojít k určité míře zkreslení výsledných dat. Výsledky předkládaného výzkumu je nutné hodnotit v souvislostech, mj. právě v souvislostech výzkumného souboru. Průměrný věk dotazovaných byl v kategorii seniorů. Současně místo provádění dotazníkového šetření vymezilo velice specifickou část populace. To mohlo mít také vliv na výsledná data, především ve skupině nediabetiků, kteří sice neměli diabetes, ale mohli trpět jiným civilizačním onemocněním rovněž úzce souvisejícím s životním stylem. Výsledná data tedy nutně nemusí reflektovat nutriční a jiné zvyklosti populace jako celku.
Z některých výsledků dotazníkového šetření v lékárnách však zjišťujeme, že se pacienti s diabetem při potravních volbách výrazně, ne-li vůbec, neliší od nediabetické populace. Současně je patrné, že i nejlepší dosažené výsledky (např. 1× denně zeleninu konzumuje 20 % diabetické a 23 % nediabetické populace) jsou na hony vzdáleny výživovým doporučením ČR pro zdravou i diabetickou populaci (2–3 porce zeleniny/den).
2. Edukace diabetiků – děláme to správně?
Edukace je velice často zmiňovaný pojem a představuje důležitý článek terapie diabetu, jelikož kompenzace onemocnění do značné míry závisí na aktivním přístupu pacienta a jeho ochotě dodržovat navržená režimová a farmakologická opatření.
Konstruktivní otázka tedy zní, zda edukaci provádíme správně. Co si je schopen pacient s průměrnou inteligencí odnést ze 45minutového monologu ze strany zdravotníka? A co je navíc následně schopen aplikovat do každodenního života? Edukaci je vhodné směřovat do období diagnózy onemocnění, kdy je pacient zpravidla více motivován ke změně. Následovat by měly opakované reedukace vedoucí k upevnění znalostí a k podpoře motivace pacienta. Důvodů pro neexistující nebo malý rozdíl mezi aplikací nutričních doporučení do praxe u diabetické a nediabetické populace může být mnoho. Na vině může být nedostatečné povědomí, případně nedostatečné pochopení nutričních doporučení pacienty. Nestačí říct „omezte cukr a tuk“, neboť pacienti si většinou nedokáží představit, kde se zmiňované živiny přesně nacházejí, jaké potraviny mají do svého jídelníčku zařazovat a jaké méně.
Dalším úskalím může být lhostejnost k náplni edukace a nedostatečné pochopení reálných souvislostí. Zajímavý pohled a možné částečné vysvětlení značné imunity k dodržování režimových doporučení u pacientů s DM 2. typu přináší dílčí výsledky studie (Senadheera, 2016). Diabetici s nadváhou nebo obezitou si pouze v 60 % případů připouštěli svoji nadváhu, potažmo obezitu. Další část diabetiků, ne zcela zanedbatelná, neznala ani přibližnou hodnotu své tělesné hmotnosti. Nemůžeme předpokládat, že pacient automaticky pochopí souvislost mezi výběrem sacharidů a ukazateli kompenzace DM (glykemie, glykemická variabilita, glykovaný hemoglobin). Edukace by měla zahrnovat vysvětlení podstaty vzniku diabetu, ale také objasnění mechanizmu, jakým jednotlivá režimová opatření (strava, pohyb) ovlivňují kompenzaci onemocnění.
V podrobnějším zhodnocení jídelních zvyklostí v rámci studie FANTOM bylo zjištěno, že ani diabetici 2. typu diagnostikovaní před méně než 3 roky nedodržují více zásady diabetické stravy v porovnání s těmi, kterým byl diabetes diagnostikován před více než 3 lety (Piecha, 2016; Kotková, 2017). Může se rovněž jednat o určitou míru frustrace pacienta zapříčiněnou přehnanými požadavky na rychlou a radikální změnu. Společně s nedostatkem motivace a důvěry ve vlastní schopnosti se spíše stane, že striktní a často nereálná nutriční doporučení pacienti nesplňují dostatečně nebo vůbec. Nepříznivým důsledkem je potom snižování adherence k režimovým opatřením obecně, prohlubování nedůvěry zdravotníka v pacienta a nárůst jeho skepse ohledně úspěšnosti režimu i u dalších pacientů s diabetem.
Edukace diabetika by tedy v žádném případě neměla být vedena formou monologu či přednášky s výčtem příkazů a zákazů, po nichž následuje předání rigidního předpisu redukční diabetické diety. S tímto modelem se však v mnoha ordinacích praktických lékařů, ale i na specializovaných diabetologických pracovištích bohužel často setkáváme.
3. Dělejme to SPRÁVNĚ!
Naproti tomu edukace vedená formou dialogu mezi zdravotníkem a pacientem se zdá být správným přístupem. Úprava stravy patří spolu s pohybovou aktivitou mezi základní nefarmakologické pilíře léčby diabetu. Přesto by veškeré změny životního stylu pacienta měly být postupné, přičemž k hlavnímu cíli mají vést jednotlivé cíle dílčí. Od pojmu dieta bychom měli raději upouštět, případně jej pacientovi vykládat v původním smyslu slova, tedy jako běžná strava, nikoli jako nepříjemné přechodné opatření. V poslední části článku je navrženo schéma nutriční edukace pacientů s DM 2. typu, které respektuje individualitu každého pacienta.
Zápis jídelníčku – nenahraditelný nástroj pro edukaci
Efektivní nástroj pro edukaci představuje záznam aktuálního jídelníčku provedený samotným pacientem. Zápis jídelníčku je jedinou jednoduše dostupnou metodou, která nám může poskytnout informace o aktuálních stravovacích zvyklostech, a umožní tak nastavit dlouhodobě udržitelný způsob stravování. Zcela zásadní je pacienta instruovat, jak správně má jídelníček zapisovat (tabulka č. 1). Pacient by měl mít ve zdravotníka důvěru, aby se nebál zapsat do jídelníčku skutečně všechno, co snědl a vypil.
Na co se v jídelníčku pacienta s DM zaměřit?
I u diabetiků 2. typu platí, že žádná potravina není zakázána, jde pouze o její množství, frekvenci konzumace a v neposlední řadě o způsob kulinární úpravy. Striktní omezování, či dokonce zákazy konkrétních skupin potravin nevedou z dlouhodobého hlediska k dobrému compliance diabetika. Stejně tak opakování obecných zásad racionální stravy není přínosné. Ideálním cílem je trvalá změna stravovacích návyků se zaměřením na potraviny s vysokou energetickou denzitou. Individuální nutriční konzultace s pacientem je cílena na konkrétní změny vycházející z rozboru jídelníčku. Správný výběr sacharidů, omezení jednoduchých přidaných sacharidů a omezení tuku na normu (přibližně 30 % celkového energetického příjmu/den), omezení diabetogenních a zařazení protektivních potravin jsou klíčovým nástrojem k dosažení dlouhodobých žádoucích výsledků. Pacientovi je vhodné vysvětlit, že příjem sacharidů nemá na vznik a další vývoj diabetu podstatný vliv, z nutričního hlediska je důležitá spíše celková energetická hodnota stravy a přítomnost nadváhy nebo obezity. Příjem sacharidů ovlivňuje především okamžitý vývoj hladiny krevního cukru – aktuální hodnoty postprandiální glykemie, které se následně mohou odrazit v hodnotě glykovaného hemoglobinu. Je to ovšem nadměrný příjem tuků, který ovlivňuje vývoj DM 2. typu z dlouhodobého hlediska. Tuky významně navyšují celkovou energetickou denzitu stravy, přispívají tak k dalšímu nárůstu hmotnosti a působí toxicky na beta buňky pankreatu.
Diabetogenní potraviny
V jídelníčku pacienta bychom se tedy měli kromě výběru sacharidů zaměřit na příjem tuků a celkovou energetickou hodnotu stravy, kterou je třeba snížit. Jako diabetogenní či s diabetogenním potenciálem označujeme potraviny s prokazatelně negativním vlivem na rozvoj diabetu 2. typu či zhoršení jeho kompenzace. Jak bylo zmíněno výše, příjem cukru nemá na rozvoj diabetu přímý vliv. Jeho přívod v nadměrném množství však navyšuje celkový energetický příjem, a tím může přispívat k nadváze či obezitě.
Diabetogenně působí potraviny:
• s vysokou energetickou denzitou a nízkou nutriční hodnotou,
• s vysokým obsahem tuku, zejména živočišného původu,
• s vysokým obsahem AGEs (advanced glycation end products = konečné produkty glykace).
Z tohoto hlediska jsou nejvíce rizikové potraviny s vysokým obsahem živočišných tuků, především sekundárně zpracované maso (uzeniny, paštiky, sekaná, mletá a konzervovaná masa). Efekt jídla nemusí být určen pouze energetickou hodnotou potraviny či pokrmu. Důležitou roli hraje také způsob přípravy a zpracování potravin. Smažení a opékání za vysokých teplot není vhodné nejen vzhledem k množství použitého tuku, ale také proto, že při něm ve větší míře vznikají AGEs. Restrikce AGEs v jídelníčku diabetika 2. typu potom vede ke zlepšení inzulinové rezistence. Pro praxi se jeví výhodné snažit se v prvé řadě vyvážit příjem AGEs vyšším příjmem potravin s obsahem kvalitních sacharidů a nízkým obsahem živočišného tuku (zelenina, ovoce, brambory, celozrnné obiloviny, mléko a méně tučné mléčné výrobky). Tyto potraviny naopak obsahují nízká množství AGEs, a to dokonce i po tepelné úpravě. Zejména ovoce a zelenina pak pro obsah antioxidačních látek působí též protektivním vlivem. V tabulce č. 2 uvádíme příklady potravin s nejvyšším obsahem AGEs.
Protektivní potraviny
V rámci pozitivního ladění nutriční edukace doporučujeme zařazovat co nejvíce potravin s prokázaným nebo vysoce pravděpodobným protektivním vlivem v prevenci a léčbě diabetu mellitu 2. typu (tabulka č. 3).
Sacharidy – jak vybírat kvalitně?
Prvním krokem k uspokojivé kompenzaci je orientovat se ve zdrojích sacharidů. Edukace nikdy necílíme izolovaně na sacharidy, jejich správný výběr je přesto stěžejní. Z praxe se ukazuje, že i pacienti s delší dobou trvání DM často mezi jednotlivými druhy sacharidů nerozlišují správně.
Diabetici mnohdy sacharidy chápou doslova jako zakázané ovoce. Sacharidy přitom mají představovat přibližně 50–55 % celkového denního příjmu energie, z čehož je zřejmé, že jejich vyřazení není vhodné. Základem pro správný výběr sacharidů je porozumění jejich jednotlivým druhům. Cílem zdravotníka je naučit pacienta vybírat správné zdroje sacharidů, ne je zakazovat.
Sacharidy dělíme podle délky řetězce na složené (polysacharidy) a jednoduché (mono- a oligosacharidy, označovány též jako cukry). Termíny sacharidy a cukry bývají mnohdy zaměňovány a mylně pokládány za totožné. Mezi přirozené sacharidové zdroje patří obiloviny, okopaniny, mléko a mléčné výrobky, ovoce a v menší míře některé druhy zeleniny. Často rovněž chybí rozlišení mezi přírodními a přidanými jednoduchými sacharidy (tabulka č. 4). Typ a forma přijímaných sacharidů jsou určující pro pocit sytosti a příjem energie během dne. Z hlediska správné výživy doporučujeme většinu konzumovaných sacharidů pokrýt složenými s co nejvyšším podílem vlákniny – obilovinami a výrobky z nich (moukou, chlebem, těstovinami, rýží), bramborami, luštěninami, s co největším zastoupením celozrnných variant (více než 3 porce/den krýt celozrnnými a/nebo s vysokým podílem vlákniny).
Cukry a diabetes – jak se v nich vyznat?
V jídelníčku by však neměly chybět ani jednoduché sacharidy – mnohdy zbytečně proklínané cukry. Na tomto místě je však vhodné upozornit na podstatný rozdíl mezi cukry přírodními a přidanými (tabulka č. 4). Přírodní cukry se nacházejí v ovoci, v přírodních mléčných výrobcích, v menší míře i v některých druzích zeleniny a jsou nutnou součástí vyváženého jídelníčku. Naopak cukry přidané, obsažené ve slazených nápojích, mléčných výrobcích s příchutí, sladkostech, sladkém jemném a trvanlivém pečivu a dalších pochutinách nejsou vhodnou, natož nutnou součástí jídelníčku diabetiků ani zdravých osob.
Ovoce není zakázané ovoce
Ovoce má své legitimní místo i v jídelníčku diabetika. Neexistují klinická data o vzniku DM vlivem konzumace kusového, čerstvého ovoce. Pravidelná konzumace ovoce a zeleniny je naopak spojována se sníženým rizikem rozvoje DM 2. typu. Po zelenině je navíc ovoce nejméně energetickou potravinou. Přináší energii v podobě přírodních cukrů, je však současně zdrojem vlákniny, vitaminů, minerálních, stopových a antioxidačních látek.
Zákaz konzumace kusového ovoce nebo doporučení jeho příjmu pouze v dopoledních hodinách v žádném případě není evidence based, a je tedy více než příhodné edukaci pacienta uzpůsobit. Neustálé upozorňování na nevhodnost konzumace ovoce ze strany zdravotníků vede v praxi ke strachu pacientů zařazovat tuto důležitou složku stravy do jídelníčku. Pacient potom paradoxně spíše než kus ovoce zařadí porci uzeniny s prokazatelně negativním vlivem na rozvoj, ale i kompenzaci onemocnění. Současně je úkolem edukátora upozornit na diametrální rozdíl mezi kusovým ovocem a výrobky z ovoce nebo pouze s jeho příchutí (sladkosti a výrobky s ovocnou příchutí, ovocné nápoje, dále doslazované přesnídávky, sladidlo fruktóza a výrobky z ní atd.). Při přetrvávající skepsi se nabízí využití měření glykemie po konzumaci přiměřeného množství kusového ovoce s cílem zjistit reálný vzestup postprandiální glykemie.
Vláknina
Denní doporučenou dávku vlákniny (25–30 g) je obtížné hradit pouze ovocem a zeleninou. Dalšími zdroji vlákniny, které by v jídelníčku diabetika měly být zastoupeny, jsou luštěniny (čočka, fazole, hrách, cizrna), obiloviny (běžné pečivo, ideálně celozrnné, žitné nebo žitno-pšeničné, obilné vločky, pohanka, těstoviny, kuskus), brambory, ořechy a semena. K vyšší konzumaci vlákniny by mohla vést pozitivní doporučení v rámci edukací diabetiků. Nelze však pacientovi předat pouze informaci, kolik ovoce, zeleniny, resp. vlákniny má za den přijmout. Důležité je pacientovi vysvětlit pozitivní aspekty konzumace ovoce a zeleniny, resp. vlákniny, bude tak více přístupný změnám ve svém jídelníčku. Praktické tipy a možnosti, jak navýšit přísun vlákniny, vycházející z diskuze nad zapsaným jídelníčkem se v praxi ukazují jako nejefektivnější (tabulka č. 5).
Denní četnost porcí
V poslední době se velice často diskutuje o počtu a rozložení jídel během dne a vlivu na redukci tělesné hmotnosti a kompenzaci DM 2. typu. Mnozí pacienti na základě obecného doporučení jíst 5–6krát denně přidají dvě svačiny a druhou večeři, aniž by snížili množství energie přijímané během hlavního jídla. Zbytečně tak navýší denní energetický příjem a zákonitě i tělesnou hmotnost. Zajímavé je, že právě informaci o četnosti porcí si pacienti často zapamatují nejlépe. Z výsledků dotazníkového šetření v rámci studie FANTOM vyplývá, že jediná významná odlišnost ve stravovacích a režimových zvyklostech mezi diabetiky a nediabetiky je právě ve frekvenci jídel během dne. U diabetiků je konzumace 5–7 jídel denně častější než u nediabetiků (Piecha, 2016; Kotková, 2017).
Nejen ve světle novějších poznatků nelze v žádném případě rutinně doporučovat 5–6 denních jídel. Počet jídel je třeba nastavit zcela individuálně na základě rozboru denního režimu pacienta.
Tuky – kvantita vs. kvalita
Vzhledem ke snaze o redukční charakter stravy se u pacientů s diabetem snažíme snižovat celkový příjem tuků přibližně na 30 % z celkového energetického příjmu. Tuky hrají v rozvoji DM 2. typu zásadní roli, jelikož mají ze všech hlavních živin největší obsah energie, a přispívají tak významně ke vzniku nadváhy a obezity a prohlubování inzulinové rezistence. Kromě množství přijatého tuku se však zaměřujeme i na jeho kvalitu, resp. složení mastných kyselin. Stejně jako u sacharidů, i v případě tuků učíme pacienta s diabetem rozlišovat mezi jednotlivými druhy tuků a vysvětlujeme jejich možný účinek na vývoj diabetu a kardiovaskulární aparát. Nutriční doporučení mají směřovat k snížení konzumace nasycených tuků a jejich částečné náhradě tuky nenasycenými. Zvláštní pozornost je třeba věnovat potravinám s obsahem trans-nenasycených tuků, které spolu s nadměrným příjmem nasycených tuků významně podporují rozvoj aterosklerózy. Zjednodušené rozdělení na živočišné a rostlinné tuky pomůže v základní orientaci, ale nevymezí tuky, které sice mají rostlinný původ, ale jsou značně aterogenní (kokosový, palmový, palmojádrový tuk a trans-nenasycené tuky). Edukace pacienta s diabetem by opět měla zahrnovat výčet konkrétních potravin, ve kterých se jednotlivé druhy tuků nacházejí a na které se tedy má zaměřit (tabulka č. 6). Cílem je výběr živočišných produktů (masa, mléčných výrobků) s nižším obsahem tuku na straně jedné a mírné navýšení konzumace rostlinných produktů (oleje, ořechy, semena) a ryb na straně druhé.
Kompromisy, možnosti alternativ k hlavním jídlům
V klinické praxi se nejlépe osvědčuje jít cestou kompromisů vyplývajících z domluvy mezi zdravotníkem a pacientem. Diabetik je upozorněn na jednotlivé „rizikové” položky v zapsaném jídelníčku a následně jsou mu nabídnuty jejich vhodnější alternativy (tabulka č. 7). Výsledkem je domluva několika změn malého rozsahu, které je diabetik ochotný akceptovat, a tedy schopen je dlouhodobě realizovat. Tyto změny vedou k snížení celkového energetického příjmu, redukci hmotnosti a zlepšení kompenzace diabetu.
Závěr
Hodnocený dotazník (Pallay, 2016) neobsahuje všechny otázky, např. konzumace ovoce, sekundárně zpracovaného masa u obou skupin nebo slazených nápojů pro srovnání i u skupiny diabetiků, které by jistě přinesly zajímavé výsledky. Dalším z příkladů by mohl být dotaz na subjektivní vnímání tíže onemocnění. Možná bychom se potom dozvěděli, že pacient s diabetem (2. typu) je obtížně edukovatelný proto, že své chronické onemocnění nevnímá jako závažné. Případně ne natolik závažné, aby jeho vlastní zodpovědnost nemohlo nahradit užívání tablet.
Přesto nám průzkum v lékárnách (Pallay, 2016) přináší v kombinaci s dílčími závěry dotazníkového šetření v rámci studie FANTOM (Piecha, 2016; Kotková, 2017) cenné poznatky o reálném dopadu našich edukací. Výsledkem edukace nevhodně zaměřené na izolované omezování sacharidů může být fakt, že diabetici nejedí ovoce, ovšem pravidelně konzumují sekundárně zpracované maso a výrobky z něj. Z výsledků studie FANTOM vyplývá denní nebo téměř denní konzumace masných výrobků víceméně shodně u více než 30 % diabetiků i nediabetiků. U pacientů s delší dobou trvání DM (11 a více let) denně ovoce nekonzumoval nikdo (Piecha, 2016; Kotková, 2017).
Cílem textu bylo nastínit možnou podobu moderní edukace diabetika, kdy stěžejním článkem je samotný pacient. Ze strany zdravotníků se doporučuje volit méně direktivní přístup za současného přenosu značné části zodpovědnosti za vlastní zdraví na pacienta samotného. Rigidní způsob vedení dietních edukací diabetiků by tak měl být postupně nahrazován individuálním rozborem jídelníčku s využitím motivačních rozhovorů. Kombinací, která prokazatelně navyšuje motivaci a v dlouhodobém horizontu zlepšuje jídelní chování pacientů.
Mgr. Bc. Martina Daňková
3. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze
e-mail: martina.dankova@vstj.cz
Mgr. Aneta Sadílková
3. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze
e-mail: aneta.sadilkova@vstj.cz
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
3. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze
MUDr. Gabriel Pallay, CSc.
Česká lékárna holding, a.s., Praha
Literatura
• De La Iglesia, R., Loria-Kohen, V., Zulet, M., Martinez, J., Reglero,R., & De Molina, A. R. (2016). Dietary Strategies Implicated in the Prevention and Treatment of Metabolic Syndrome. International Journal of Molecular Sciences, 17(11), 1877. DOI: 10.3390/ijms17111877. ISSN 1422-0067.
• Imamura, F., O’Connor, L., Ye, Z., Mursu, J., Hayashino, Y., Bhupathiraju, S. N., & Forouhi, N. G. (2015). Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable
fraction. BMJ. 351 h3576. DOI:10.1136/bmj.h3576
• Kasper, H. (2015). Výživa v medicíně a dietetika. Praha: Grada.
• Kotková, K. (2017). Srovnání dietních a režimových zvyklostí u diabetiků a nediabetiků (Bakalářská práce). Univerzita Karlova, Praha, Česká republika.
• Pallay G, DM-kampaň (2016). DM-kampaň dotazníkové šetření v řetězci lékáren ČESKÁ LÉKÁRNA HOLDING, a.s. Nepublikovaná data.
• Piecha, R., Svačina, Š., Malý, M., Vrbík, K., Lacinová, Z., Haluzík, M., et al. (2016). Urine Levels of Phthalate Metabolites and Bisphenol A in Relation to Main Metabolic Syndrome Components: Dyslipidemia, Hypertension and Type 2 Diabetes. A pilot study. Cent Eur J Public Health, 24(4), 297–301.
• Senadheera, S. P., Ekanayake, S., & Wanigatunga, C. (2016). Dietary Habits of Type 2 Diabetes Patients: Variety and Frequency of Food Intake. Journal of Nutrition and Metabolism, 1–6. DOI: 10.1155/2016/7987395
• Uribarri, J., Woodruff, S., Goodman, S., Cai, W., Chen, X., Pyzik, R., Yong, A., Gary, E., Striker, A., Vlassara, H. (2010). Advanced Glycation End Products in Foods and a Practical Guide to Their Reduction in the Diet. Journal of the American Dietetic Association,110(6): 911-916.e12. DOI: 10.1016/j.jada.2010.03.018.
• Wang, P. Y., Fang, J. C., Gao, Z. H., Xie, S. Y., & Zhang, C. (2016). Higher intake of fruits, vegetables or their fiber reduces the risk of type 2 diabetes: A meta-analysis. Journal of Diabetes Investigation, 7(1), 56–69.
