Souhrn
V posledních letech prochází vývoj léčby cystické fibrózy změnami. Konvenční léčba sestává z efektivního ředění hlenu v dýchacích cestách, dechové rehabilitace, substituce solí, vitaminů a minerálů a u většiny pacientů i pankreatické enzymové léčby a nutričně bohaté stravy. Inovativní léčbou je modulátorová léčba potenciátory a korektory CFTR kanálu. Díky tomu poslední možnost léčby, transplantační program, využívá stále méně pacientů.
Summary
In recent years, the development of cystic fibrosis treatment has undergone changes. Conventional treatment consists of effective thinning of mucus in the airways, respiratory rehabilitation, salt, vitamin and mineral substitution and, in most patients, pancreatic enzyme treatment and a nutritionally rich diet. An innovative treatment is a modulator treatment with potentiators and correctors of the CFTR channel. Thanks to this, the last treatment option, the transplant program, is being used by fewer and fewer patients.
Klíčová slova
cystická fibróza, multidisciplinární tým, konvenční léčba, inhalace, fyzioterapie, kontrola infekce, modulátory CFTR kanálu, transplantace plic
Key words
cystic fibrosis, multidisciplinary team, conventional treatment, inhalation, physiotherapy, infection control, CFTR channel modulators, lung transplantation
Úvod
Cystická fibróza (CF) je autozomálně recesivně dědičné onemocnění způsobené mutacemi genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) pro aniontový kanál, u kterého dochází k tvorbě abnormálně viskózního hlenu, který způsobuje mnoho komplikací především v plicním a trávicím systému. Od konce roku 2009 je v České republice vyhledávání CF součástí novorozeneckého screeningového programu. Pacienti jsou soustředěni do specializovaných center pro léčbu tohoto onemocnění. Tento článek se zaměřuje na současné přístupy k léčbě CF a nastiňuje perspektivy v této oblasti.
Konvenční léčba cystické fibrózy
Plicní komplikace jsou jednou z hlavních příčin morbidity u pacientů s CF. Hlavním cílem prevence je efektivní odstranění viskózního hlenu z dýchacích cest a dozor nad infekcemi v této oblasti.
Inhalační léčba je klíčovým prvkem léčby CF. Pacienti inhalují léky, které pomáhají zvlhčit, naředit a uvolnit hlen v plicích, rozšířit dýchací cesty, regulovat zánět, a ve speciálních případech i antibiotika.
Většina pacientů se záhy po stanovení diagnózy učí inhalaci hypertonického roztoku soli a později dornázy alfa, rekombinantní lidské DNázy, která hlen rozkládá enzymaticky a nemá efekt bezprostředně, ale až po několika desítkách minut. Po inhalaci následuje dechová rehabilitace. V časném dětství ji provádí pečující osoba, později se pacient učí používat dechové pomůcky, u kterých se často využívají přenesené vibrace vzduchového sloupce a výdech proti zvýšenému odporu. Cvičení a fyzická aktivita také přispívají k udržování dobrého zdraví.
Inhalační antibiotika jsou předepisována pro léčbu bakteriálních infekcí, nejčastěji u pacientů osídlených v dýchacích cestách oportunním mikrobem Pseudomonas aeruginosa. Inhalační antibiotika pacient použije až do „vyčištěných dýchacích cest“ po inhalaci soli a provedení fyzioterapie.
Při známkách infekce dýchacích cest pacient obvykle zařadí více inhalací (např. zvýší frekvenci nebo objem inhalačního roztoku soli v koncentraci, kterou toleruje) a běžně dostupná mukolytika. Pokud do několika dnů potíže neustoupí, pak i virózy vždy léčíme antibiotiky, protože očekáváme, že se v tomto terénu pomnoží zejména bakterie, které jsou tzv. pacientovou chronickou kolonizací. Nasazujeme vždy v maximální možné dávce na 14 dní podle pacientovy chronické kolonizace a dále upravujeme podle mikrobiologických výsledků. Indikované je očkování bránící těžkému průběhu preventabilních respiračních onemocnění, zejména proti invazivním pneumokokovým nákazám, pasivní RSV u dětí do 2 let věku, každoroční proti influenze.
U pacientů s CF dochází ke ztrátám soli pocením, proto je potřeba myslet na substituci soli, zejména při zvýšených ztrátách pocením při sportu, v horku, při febriliích.
Pacienti s CF mají asi v 80 % nedostatečnou funkci pankreatu. Enzymová substituce lipázy a proteázy ji pomáhá trávit potravu obsahující tuky a bílkoviny a zlepšuje vstřebávání živin. I tak je ale třeba, aby pacienti užívali navíc vitaminy A, D, E a K rozpustné v tucích. U takových jedinců se zvýšenými nutričními nároky by dieta měla být bohatá na kalorie, tuky, bílkoviny a minerály, nutriční nároky jsou zvýšené asi o 50 % oproti normě. Někteří pacienti mohou tedy potřebovat další nutriční intervenci, nejčastěji jako doplňkovou enterální výživu, sipping, méně často PEG atd.
Modulátorová léčba CFTR kanálu a další inovativní léčba
V posledních letech byla vyvinuta modulátorová léčba, která cílí na defektní CFTR kanál. Tyto léky, kaftory, pomáhají opravit funkci CFTR kanálu na buněčné úrovni a zlepšit transport iontů. Modulátory CFTR kanálu lze rozdělit do dvou kategorií: potenciátory, které zvyšují pravděpodobnost otevření kanálu, a korektory, které zlepšují výslednou strukturu kanálu a umístění CFTR proteinu na povrch buňky. Tyto léky lze použít asi pro 90 % pacientů, u kterých se vůbec nějaký defektní kanál vytvořil, ale špatně se poskládal a neplní svoji funkci. Modulátory lze použít u pacientů s konkrétními mutacemi CFTR genu a mohou významně snížit závažnost symptomů CF, zpomalit progresi onemocnění a zlepšit kvalitu jejich života.
Pacienti, kteří dobře odpovídají na léčbu a modulátorová léčba jim opravuje produkty obou defektních genů, nemají zvýšené nároky na výživu a s určitou obezřetností lze redukovat i jejich konvenční léčbu.
Genová terapie představuje inovativní přístup k léčbě CF. Jejím cílem je opravit defektní CFTR gen pomocí zavedení zdravé kopie do buněk. Tato terapie a stejně tak léčebné použití antisence oligonukleotidů nebo messenger RNA (mRNA) je stále ve vývoji, slibuje však novou naději pro pacienty s CF, kteří nemohou být léčeni modulátory CFTR kanálu.
Ultimum refugium – transplantační program
V pokročilých stadiích cystické fibrózy, kdy jsou postižené orgány nenávratně poškozeny, může být transplantace orgánů jedinou možností léčby. Nejčastěji se provádí transplantace plic a jater. Transplantace plic může významně zlepšit plicní funkci a kvalitu života pacientů.
Závěr
Správná léčba CF vyžaduje komplexní a multidisciplinární přístup. Praktičtí lékaři hrají klíčovou roli při diagnóze u pacientů, kteří unikli novorozeneckému screeningu nebo se přistěhovali ze zahraničí, a při prevenci a léčbě infekčních komplikací ve spolupráci s CF centrem. Ke konvenční léčbě se v posledních letech přidala účinná centrová léčba modulátory CFTR kanálu. Další moderní léčiva jsou v různých fázích klinických zkoušek.
MUDr. Miriam Malá
Klinika dětských infekčních nemocí a Centrum cystické fibrózy FN Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
