Lékové interakce u pacientů s cystickou fibrózou – zaměřeno na modulátorovou léčbu a antibiotika I
ČÁST I.
Pacienti s cystickou fibrózou (CF) už od dětství užívají značné množství léků – vitaminy, pankreatické enzymy, inhalace a v posledních letech také modulátorovou léčbu. Vzhledem k počtu léčiv je zde značný potenciál k přítomnosti více či méně závažných lékových interakcí, kterým je třeba v péči o pacienty s CF věnovat pozornost. Kromě základní diagnózy se během života přidávají další onemocnění, kdy každá nová diagnóza s sebou většinou přináší další medikaci. Mimo to pacienti s CF často podstupují antibiotickou léčbu ke zvládnutí akutních plicních exacerbací.
Cílem tohoto krátkého sdělení je přiblížit lékové interakce, na které je dobré myslet v péči o pacienty s CF. Jedná se o interakce, se kterými se, jako klinický farmaceut působící v multidisciplinárním týmu pečujícím o pacienty s CF, setkávám nejčastěji.
Modulátorová léčba a její farmakokinetické interakce
Ivakaftor, tezakaftor i elexakaftor jsou metabolizovány přes 3A4 formu cytochromu P450 – cytochrom s největším množstvím interakcí. Kontraindikované je podání se silnými induktory tohoto cytochromu (středně silné a slabé induktory bez omezení i nutnosti úpravy dávek), podání se středně silnými a silnými inhibitory (tabulka č. 1) vyžaduje úpravu dávek modulátorové léčby – viz souhrn údajů o přípravku.
| Silné induktory CYP3A4 | fenobarbital, karbamazepin, rifampicin |
| Silné inhibitory CYP3A4 | itrakonazol, klarithromycin, ritonavir, vorikonazol |
| Středně silné inhibitory CYP3A4 | cyklosporin, erythromycin, flukonazol, grapefruitová šťáva, verapamil |
Tabulka č. 1: Výběr klinicky významných induktorů a inhibitorů CYP3A4
Zdroj: upraveno podle UpToDate Lexidrug app. [1]
Naopak lumakaftor je silným induktorem na témže cytochromu a ivakaftor působí jako slabý inhibitor – podle výrobce bude kombinace působit jako silný induktor. Zde je třeba sledovat, zda do medikace nepřidáváme citlivý substrát, jenž by poté mohl mít slabší či žádný terapeutický účinek. Mimo to může ivakaftor inhibovat cytochrom 2C9 a P-glykoprotein, lumakaftor má potenciál indukovat i inhibovat tento glykoprotein. Vhodná je monitorace nežádoucích účinků či efektu citlivých substrátů při zahájení (či znovuzahájení) terapie modulátory. Elexakaftor a tezakaftor jsou substráty P-glykoproteinu, nicméně neočekává se, že by souběžné podání s jeho induktory či inhibitory vyžadovalo speciální opatření [1–4].
| Substráty CYP3A4 | amlodipin, cyklosporin, everolimus, lerkanidipin, simvastatin, sirolimus, takrolimus, xabany |
| Substráty CYP2C9 | fluvastatin, glimepirid, sartany, valproát, warfarin |
| Substráty P-glykoproteinu | amiodaron, cyklosporin, dabigatran, digoxin, takrolimus, verapamil |
Tabulka č. 2: Výběr substrátů potenciálně interagujících s modulátorovou léčbou
Zdroj: upraveno podle UpToDate Lexidrug app. [1]
Antiinfektiva a jejich farmakokinetické interakce
Stejně jako modulátorová léčba jsou i některá antibiotika (a antimykotika) inhibitory či induktory na různých cytochromech. Klarithromycin je silným inhibitorem CYP3A4 a P-glykoproteinu. Ciprofloxacin je středně silným inhibitorem CYP1A2. V přítomnosti substrátů těchto cytochromů (tabulky č. 2 a 3) je nutná zvýšená monitorace nežádoucích účinků či v některých případech empirická redukce dávky.
Naopak nedostatečný terapeutický efekt substrátů CYP3A4 a CYP2C19 (méně CYP2C9) můžeme očekávat po nasazení rifampicinu – působí jako induktor. Důležité je myslet na to, že plný efekt indukce na cytochromech se projeví až s odstupem týdne po zahájení terapie (nikoliv okamžitě jako u inhibitorů) [1].
| Substráty CYP1A2 | klozapin, olanzapin, teofylin |
| Substráty CYP2C19 | gliklazid, klopidogrel, venlafaxin |
Tabulka č. 3: Výběr substrátů potenciálně interagujících s antiinfekční léčbou
Zdroj: upraveno podle UpToDate Lexidrug app. [1]
PharmDr. Eliška Maraczek Marková
Literatura
- UpToDate Lexidrug app. UpToDate Inc. Verze 8.4.4. Navštíveno 28. února 2025.
- Souhrn údajů o přípravku. Státní ústav pro kontrolu léčiv, 14. 5. 2024. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0255426
- Souhrn údajů o přípravku. Státní ústav pro kontrolu léčiv, 30. 4. 2024. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0023837
- Purkayastha D, Agtarap K, Wong K, et al. Drug-drug interactions with CFTR modulator therapy in cystic fibrosis: Focus on Trikafta®/Kaftrio®. J Cyst Fibros. 2023; 22(3): 478–483.
